小兒銀屑病治療的思考

　　【小兒藥證直訣·原序】指出：『（小兒）臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱。』其實針對治療，還應該加上一句『易成易敗』。如果治療失當，傳變迅速，病情易惡化；而如果治療恰當的話，確如【景岳全書·小兒則】中說的『其髒氣清靈，隨撥隨應，但能確得其本而撮取之，則一藥可愈』。故治療小兒，尤須斟酌，一要深究得病之理，『確得其本』，不可誤治；二要注意是『一藥可愈』，不可過藥。
　　從一位患兒的病史記錄說起
　　武某，男，9歲。從出生到5歲身體素質一直不錯，自從5歲出麻疹求醫後到9歲四處求醫。5歲因發熱、咳嗽予靜脈點滴，用了7天頭孢，孩子的病情緩解，繼用3天，病情加重。於是住進當地人民醫院，吃退熱藥，灌腸，體溫只能維持4小時，很快又到39℃。前後一共輸液半個月，高熱不退。某兒科主任建議停藥，熱了一晚上第二天出疹子，熱退。自此，鼻竇炎、扁桃體炎伴隨左右。5歲至7歲2年中，感冒、扁桃體發炎每年兩三次，每次輸液10天左右才能好。7歲因腮腺炎輸液，第四天清開靈過敏，當時孩子滿身紅點，喘不過氣來。8歲、9歲每年春節後孩子兩手心都會出現小紅點；2011年7月6日，又起類似疹；8月25日游泳後，第二天中午大腿瘙癢起疹。數次起疹均對症治療，1到2月後緩慢消退，治療在其中沒有明確的作用。2011年9月25日確診為銀屑病，遵醫生建議輸液，少吃發的食物，治療一月無效。每次洗澡後，皮損紅、癢明顯。
　　我的思考
　　連綿的疾病從錯誤的治療開始
　　患兒5歲之前體質不錯，開始不斷地求醫始於5歲時的長時間治療。這個病例告訴我們對於小兒『不可妄藥』的重要性，這是其『臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱』的生理特性決定的。很多時候，醫生的作用應該是判斷有沒有危險，如果沒有危險，聽憑人體『自療』，給予人體自愈能力一個鍛煉的機會，才是最好的選擇，才是對於孩子的長遠健康最負責任的醫療態度。
　　要尊重和順應孩子『發熱』和『出疹』的自療作用
　　小兒發熱，醫生和患者多一致認為應該針對症狀退燒，對於『為什麼會發熱』卻考慮甚少。從根本上說，小兒機體反應靈敏，『易寒易熱』，發『熱』多因體內有『邪』，『熱』是為了『排邪』的自療措施。一味地壓制『熱』，會影響順暢地排邪，並且很容易傷及小兒的『稚陽』之體。小兒『易寒』，連續半個月的輸液，寒涼傷及『稚陽』，破壞的是小兒的體質，戕害的是長久的抵抗力。停藥、發熱、疹出、自愈的結果，從中應該看出的是『不藥』的好處。
　　談到出疹，首先要肯定出疹對於人體是有利的，怕的是疹出不透，治療應該為疹出透徹創造條件，而不是設置障礙。病毒性的發熱多可自愈，要點是『發』出來，熱自愈，治療原則是『不治』和掃清路障，絕不是壓制。
　　還有一點要注意的是，退熱藥直接退熱無效的時候，要想到有病灶需要發熱，在安全的前提下，讓熱一段時間的『無為而治』是正確的；而積極地尋找病灶，幫助疏散病灶的鬱結是更積極的態度。但是如果不能明確地找到病灶的時候，『無為而治』是唯一正確的治療方案。
　　藥邪、余邪的排出不可壓制
　　患兒5歲高熱退後，余邪、藥邪以鼻竇炎、扁桃體炎的形式留了下來，需要人體逐漸恢復，以達到『去邪務盡』的目標。『5歲至7歲2年中，感冒，扁桃體發炎，每年兩三次，每次輸液10天左右才能好。』感冒、扁桃體發炎是人體為排出余邪、藥邪發動的戰役，動輒輸液只能影響去『邪』的進程，表面上看是使症狀減輕，實質上卻是破壞人體逐邪外出的攻勢。讓小孩適當地發熱，抵抗能力可藉此增強，邪氣藉此排出，人體氣血不通的地方藉此而通，何樂而不為呢？當然，要以對小兒沒有傷害，以不抽搐、無劇烈嘔吐為前提。
　　過敏是在報警
　　『7歲那年冬天，由於腮腺炎輸液，輸到第四天，清開靈過敏，當時孩子滿身紅點，喘不過氣來。』對於過敏，西醫有很複雜的學說。但從中醫角度考慮，一為邪郁待發，如箭在弦；一為正虛邪伏，不堪外擾。兩者都會一有誘因立即發作。
　　對於小兒來講，正虛的幾率較小，多為邪郁待發。清開靈是誘因，包括後面再次起疹的季節氣候因素，或者還有飲食因素等，都可以理解為過敏。導致過敏的誘因是偶然的，而症狀的發作卻是必然的，故過敏實際是在報警，提示體內有『邪』。
　　體內有『邪』而『過敏』，在正邪交爭過於劇烈的時候對症治療、給予抑制是必須的，但對於人體的調整、恢復體內的穩態才是治本之道。
　　與季節氣候有關的疾病本質上是自愈的，要客觀認識治療的有限作用
　　有很多疾病有明顯的季節性，發作的時候作對症處理無可厚非，但要認識到對症治療的作用是有限的。認識發病規律背後的深層機理，從季節的對比中尋找治療的鑰匙，才是更重要的。如兒童咳嗽變異性哮喘和銀屑病加重於冬季者多見。為何冬季病重而夏季減輕呢？因為冬季體表不通而內有鬱熱，治療的思路可以是在自然界的冬季裏讓病體增加些『夏』意。『夏』的特點是體表開泄，內無鬱熱，增加『夏』意的治療說白了就是兩條，一者針對體表不通，二者針對上焦鬱熱。臨證當斟酌兩者的比例，或開表以散鬱熱；或清熱表自暢通；或表裏兼治。患兒『8歲、9歲每年春節後兩手心都會出現小紅點』實際上就是逢冬發疹，已經在提示體表不通和內有鬱熱，為後面銀屑病的發生埋下伏筆。
　　銀屑病皮損的實質是人體『消防通道』的啟用
　　經過種種的誤治和對於人體報警的忽視，患兒終於發作了銀屑病。發病時間表面上看是2011年7月6日，實質上可以追溯到4年前長時間輸液的時候。比如一起火災，火災發生的誘因是很容易找到的，而火災發生前的種種隱患積累而成的夙因卻不容易挖掘得清楚。
　　還拿火災做比喻，火災造成了日常通道不能通行，於是大量火災現場的人員選擇了通過消防通道逃離。消防通道平常是不用的，但極端的時候不僅迅速啟用，而且會過度使用。消防通道的啟用對於處理突發事件是有利的，是及時疏散所必需的。對於消防通道的擁擠等問題，要解決的策略是解決火災本身及相關問題，讓日常通道逐漸恢復使用，絕不是關閉消防通道。『堵』與『疏』兩種相反的治療方向，抉擇當不太難。
　　洗澡後的發紅髮癢是治療最佳時機
　　在病變處於進行期和穩定期，洗澡後會發紅髮癢，患兒及家屬見此多會恐慌。實際上，針對銀屑病皮損的『不通』，紅和癢會讓皮損容易變通，是順勢排邪的有利時機，在紅和癢時治療幫助邪氣排出更加通暢，多可取得事半功倍的效果。
　　【名醫類案】中有一則張子和的醫案，為找准治療時機、順勢驅邪做了具體的說明：一女子年十五，兩股間濕癬長三四寸，下至膝，發癢時爬搔，湯火俱不解。癢定黃赤水流，又痛不可忍。多方治療皆不效。其父母求治於子和。子和以鈹針磨快，當其癢時，於癬上各刺百餘針，其血出盡，煎鹽湯洗之。如此四次，大病方除。其中『當其癢時』針刺，便是順勢治療的時機
　　治療措施和結果
　　通過以上分析我們發現，小兒銀屑病發病有一些共性問題：一為寒涼藥物（消炎藥與中醫的清熱熱等）與寒涼食物的濫用，以及家居或生活、學習環境的寒、濕；二為醫者不懂得識別人體『症狀』的積極意義以致誤治產生『藥邪』為害；三為運動細節與核心的忽視（如患兒武某夏日中午汗後游泳遇冷。運動的核心意義是通，而汗出遇風寒導致的是不通）。由此確定該患兒的治療策略為：使得正汗求通。具體治療細節如下。
　　2011年11月7日初診可見皮損不甚紅，頭頂皮屑多。雙手脈細滑，舌下暗，眠可，便可。出疹前處於容易上火狀態，從皮膚有問題開始，上火少。辨證為郁為主，熱為輔，口服麻桂各半湯合升降散加減小發其汗，以疏散為旨。藥用麻黃6克，桂枝9克，赤芍6克，甘草6克，僵蠶6克，蟬衣6克，藿香3克，益母草30克，生薑3片，大棗1枚，日1劑，煎1次，分6次溫服，服藥時機在外洗後皮損發紅時為最佳，藥後溫覆。外洗以側柏葉60克，麻黃15克，夜交藤60克，甘草15克。日1劑。洗後外塗當歸30克，甘草10克熬製的香油。囑請假在家鍛煉，可試飲食發物。
　　1劑後汗出略多，皮屑整體變薄，癢大減，略有新起。2劑後癢繼續減輕，舌質較前變紅。小腿前、胳膊外側出汗略差，囑局部加厚衣物。強調最好的效果為一天均保持在微微出汗的狀態中
　　11月14日診得左脈細弦滑，右脈緩滑，舌紅，苔薄白，舌下淡。近日開始上學，運動變少，洗浴減少，出汗時間減少，身上又開始癢。治以涼血為主，開腠為輔，藥用生地15克，赤芍12克，丹皮12克，升麻15克，麻黃9克，杏仁6克，桂枝6克，甘草6。7劑，水煎服。
　　11月21日診得左脈細弦，右脈緩滑，舌淡暗紅，苔薄膩，皮損有幾處肥厚的變化較慢，大便日1次，發黏。近日天冷汗少，囑少吃發物，以其濕熱為主，表郁為輔，口服土茯苓30克，大黃2克，威靈仙9克，麻黃9克，杏仁6克，生薏米30克，甘草6，蒼朮6克。7劑，水煎服。同時外用藥也做了大的調整，以硫黃軟膏為主。
　　11月28日複診，大便通利，上半身皮損消失僅留色素脫失斑，下半身皮損色紅，皮屑少。出汗可，打嗝多，易生氣，食少易飢腹脹，雙手脈細弦，舌尖微紅，舌苔薄膩。為脾弱肝鬱，氣鬱為火，藥用丹梔逍遙散方中各藥各6克，加川牛膝9克，香附6克。3劑，水煎服。
　　12月1日停服治療銀屑病中藥，局部外用硫磺軟膏，囑堅持自療鞏固療效。
　　2012年1月20日隨訪，精神好，汗出好，皮損幾無。