中醫辨治免疫性血小板減少症

免疫性血小板減少症（簡稱ITP）是免疫功能異常導致血小板破壞增多的臨床綜合症，臨床以皮膚、黏膜及內臟出血為主要表現，是血液系統常見病。糖皮質激素是本病治療的首選，起效較快，但在激素減量過程中本病很容易復發，長期緩解率僅為10%～15%，故反覆發作、纏綿難愈是本病的治療難點。免疫性血小板減少症屬於中醫學的『血證』『紫斑』『虛勞』等範疇，目前統一稱為『紫癜病』,中醫在本病的治療中，尤其是對於出血明顯，長期依賴激素治療患者，能降低免疫性血小板減少症患者的紫癜反覆發作，減少激素用量，提高患者的生活質量。筆者根據臨床經驗結合文獻，對紫癜病的中醫病機進行了初步探討，歸納出感受外邪引動伏火外發、腎精虧虛水不涵木和陰虛及陽、脾腎兩虧導致火傷血絡、統攝無權的病理機制，並結合臨床提出瀉火寧絡、育陰潛陽、調理脾腎的治療對策。

紫癜病的中醫病機

歷代醫家對血證的病因病機有較多論述。【景岳全書·血證】曰：『血本陰精，不宜動也，而動則為病；血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由於火，火盛則逼血妄行；損者多由於氣，氣傷則血無以存。』提綱挈領的將血證病機概括為『火盛』和『氣傷』兩個方面，提出『有火無火』和『氣虛氣實』的辨證認識。免疫性血小板減少症遷延日久而常發者，表現為紫癜反覆發作，基於血證的中醫理論，將其復發機制歸納如下：

感受外邪，引動伏火外發，灼傷脈絡

紫癜病初發感受外邪，損傷脈絡；或情志過級，肝鬱化火；或飲食不節，滋生濕熱，均導致熱盛迫血。紫癜病患者經過中西藥物治療，一部分治癒，一部分遷延日久而常發者轉為慢性。由於外感風熱燥火驅之不盡或臟腑失調化生內火，如肝火、心火、腎火，導致邪伏於裏，此伏邪為血中伏火；或火伏腎經，灼傷脈絡，往往由於感受外邪之後，引動伏邪，伏火外發勢必傷絡，導致血溢外漏，而成諸衄。慢性免疫性血小板減少症宿疾日久，則以伏火為主。諸火伏於體內成為潛在『夙根』， 非時之氣侵襲機體時，內有潛伏之火，外有風火之邪，內外相合，正如葉天士所云『兩陽相劫』，灼傷脈絡，血溢脈外而再次發為紫癜。臨床上因復發就診的患者中，多半近期有外感病史，或由於情志失疏，肝鬱化火，或飲食所傷，滋生濕熱，熱入營血，迫血妄行。

腎精虧虛，導致水不涵木，肝不藏血

【血證論】曰：『凡病血者……無不由於水虧,水虧則火盛。』血小板為血液中主要成分，血小板低下表現為虛勞血虛，以腎虛為本，既可以稟賦薄弱，亦可由於熱盛傷及腎陰，腎精虧虛，肝腎陰虛。根據【內經】五行相生相剋原理，水生木，木生火，腎精虧虛，水不涵木，或肝氣不舒，木失條達，均可致肝火偏亢，肝不藏血，血溢脈外。本病以女性居多，女子以肝為本，肝鬱在女性患者中普遍存在，同時由於肝腎陰虛，沖任不固，月經淋漓不淨，紫癜反覆。故腎陰虧虛，虛火內盛，既可破血忘形，有可灼傷脈絡，另外，腎陰耗傷，水不涵木，導致肝不藏血。

陰損及陽，終致脾腎兩虛，水虧火盛

『氣火失調』指元氣或臟腑之氣的虛衰而導致的內火亢盛。【素問·陰陽應象大論】中提道：『壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣』,這裏講的是氣與火的生理、病理聯繫。『少火』是生理之火，可溫養人體臟腑組織四肢百骸,使其發揮正常功能。它與元氣相互為用，相互制約，若這一平衡打破，元氣虛衰失去對少火的制約作用，『少火』亢逆則變成『壯火』，『壯火食氣』進一步加重氣傷。對於免疫性血小板減少症，我們認為『氣火失調』是主要病機，『損則多由於氣，氣傷則血無以存』即免疫性血小板減少症臟腑（脾腎）虧損，肝不藏血，氣不攝血。火盛包括『實火』和『虛火』，實火多為外感風熱燥火,或五志化火，虛火多為腎陰虧虛，水不制火者。【脾胃論】說：『火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛則下流於腎，陰火得以乘土位。』由於『火為元氣之賊』，火盛導致氣傷，『氣衰』不能制火，兩者構成『脾腎氣火失調』病機。

免疫性血小板減少症患者長期應用糖皮質激素，易助火生熱，耗傷人體陰液，使患者表現為手足心熱、面色潮紅、盜汗、舌質暗紅少苔、脈細數等陰虛火旺證候，陰虛火旺之火為病理之火，即『壯火』，所謂『壯火食氣』，因此激素使用日久患者除表現為陰虛火旺的症狀外，還有乏力、自汗等氣虛表現，『氣火失調』加重則病情反覆，此時若再用激素治療往往效果欠佳，因為此時使用激素除『助陽化氣』外，亦『助火生熱』，加重『壯火食氣』，不利於『氣火失調』的糾正，這有可能是隨着病情的反覆，激素使用時間的延長，很多患者產生激素敏感性下降或產生耐藥的中醫病機。

紫癜病的治療策略

紫癜病治療不離治火，『實火』注重心肝，應以瀉心火、清肝火，尤以制肝木之火，清泄伏火；『虛火』主腎，宜滋陰降火。治血包括涼血止血、化瘀止血、養血寧絡。治氣包括治『氣實』和『氣虛』，『氣實』指『氣有餘便是火』，故治『氣實』即為治火；治『氣虛』不離補益精氣，調理脾腎。脾為化氣之母，腎為生精之根，出血紫癜日久，導致虛勞疾病發生，『氣火失調』加重則病情反覆，治療應補氣與益精並行，補虛與瀉火兼施，補益精氣當調理脾腎，掌握調氣調血，平衡陰陽的治療原則，可減少紫癜復發。

瀉火寧絡，滋陰涼血

免疫性血小板減少症伴紫癜，以陰虛血熱型為多見，紫斑顏色鮮紅，伴煩躁驚惕，溲短便秘，唇舌干紅，脈眩數。選用菝萃犀角地黃湯加玄參、麥冬、龜板，還可選加茅根、生側柏、大薊草、小薊草、旱蓮草等涼血止血藥物。免疫性血小板減少症患者兼見風熱外感時，臨證當解表祛邪，使邪祛正安，合用銀翹散、桑菊飲加減治療。對於火熱傷動血絡證，用苦寒沉降，選用加減玉女煎，如陽明腑實大便秘結、煩熱者配合生大黃、黃連、黃芩。由於藥物寒涼，應注意以清肝調達氣機之品為佐。

育陰潛陽，養血和血

免疫性血小板減少症伴紫癜反覆發作，紫斑發於下肢，眩暈目花，耳鳴腰酸，失眠多夢，月經色黯淋漓不淨，由於病延日久，腎陰虧耗，水火失濟，肝火偏旺，火傷脈絡，瘀熱互結所致，選用大補陰丸、三甲復脈湯、二至丸加減治療，合茜根散化瘀止血，選加藕節、地骨皮寧血清火。月經過多加陳棕炭、蓮房炭、龍骨固澀止血。若出血不明顯，肝血不足，配合四物湯加仙鶴草養血和血。

調理脾腎，燮理陰陽

免疫性血小板減少症久病難愈，肌膚紫癜、瘀斑色淡，反覆發作，面色蒼白，畏寒肢冷，食少便溏，頭暈腰酸，心悸乏力，舌淡苔白滑，脈沉細弱，脾虛不能統血，氣虛及陽，陰虛及陽，以大補元煎為主方辨治，可以調理脾腎防復發。由於營弱衛虛，易於外感，通過調理脾腎，扶正固本，可以減少外邪侵襲，從而減少復發。以脾腎調治，主張補瀉兼施，而不能單用溫補法，因為伏熱尚未盡除，腎水虧虛需緩慢漸復，瘀血有待清化，故守補氣益精，調治脾腎，與化瘀泄熱鞏固治療。

免疫性血小板減少症復發一直是眾多血液病醫務工作者希望解決的難題，中醫在治療本病時優勢明顯，基於這一治療優勢，探索歸納本病復發的中醫病機，對於進一步提高中醫療效、降低復發率有着重要的意義。（周韶虹 上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）