柴芩溫膽湯臨床運用

賈躍進，山西中醫學院附屬醫院主任醫師，碩士研究生導師。現任山西中醫學院附屬醫院治未病中心科主任，腦病科學科帶頭人。經過三十餘年臨床實踐，在疑難雜症方面積累了豐富的經驗，尤其在中風病、口僻、頭痛、眩暈、失眠、抑鬱、頸肩腰腿痛等方面療效突出。近日，門診時見一位痰多患者，賈躍進老師言『氣順火消痰自失』，強調從方尋法，以法系方。感師之詳述，指點迷津，曉於其要，受益匪淺，闡文以記之。

患者，女，22歲，以咽中痰多半月來診，自訴食甜食後開始，晨起痰多，咳吐不利，常因咳痰而嘔惡，頭面油膩，口中黏膩，晨起口乾口苦，睡眠可，大便黏膩，小便正常。素喜食甜食，多思慮，時有胃脹。舌胖齒痕，舌尖紅，苔黃滑膩，脈沉弦。賈躍進老師辨證為痰熱阻滯，氣機不暢，處方溫膽湯，祛除阻滯中焦的痰熱。

處方：柴胡10克，黃芩10克，清半夏9克，陳皮10克，茯苓30克，竹茹15克，蘆根30克，厚朴10克，炒薏苡仁30克，枳實12克，浙貝母10克，生白朮15克。7劑，早晚分服。

患者訴曾服溫膽湯，但效欠佳。賈躍進老師判斷是忽略了痰熱與肝鬱並見的情況。患者『素多思慮』，思慮過重則三焦氣機不暢，津氣不化故生痰濁。賈躍進老師治痰不僅注重痰的特徵，更注重理氣，即治痰先治氣，故用溫膽湯合小柴胡湯，即柴芩溫膽湯加減。半夏、陳皮、茯苓、炒薏苡仁健脾化痰祛濕；竹茹、浙貝母清熱化痰。患者舌尖紅，口乾口苦，似有傷津之勢，故用蘆根清熱生津。枳實，破氣消積，化痰散痞，與生白朮共伍消補兼施，寓張仲景枳術湯之意；厚朴燥濕行氣，與枳實相伍，蕩滌腸胃，增加行腑氣，降濁氣的功效。『大氣一轉，其氣乃散。』（【金匱要略】）患者服完藥後，雖頭面仍略油膩，但口乾口苦、大便黏、胃脹均消失。

以上病案主要體現了以下兩個思想：其一，有類證，用合方。本案患者咽中痰多，頭面油膩，易胃脹，大便黏，苔黃滑膩，主要矛盾為痰熱阻滯，故選用溫膽湯為基礎方加減以祛除中焦痰熱為要；痰熱常和肝鬱同時出現，且患者素多思慮，致三焦氣機阻滯，用柴芩溫膽湯疏肝泄熱，祛濕化痰。其二，注重調暢氣機，和解少陽。【丹溪心法·六郁】云：『氣血沖和，萬病不生，一有怫鬱，諸病生焉。』脾胃為氣機升降的樞紐，肝主疏泄，調暢一身氣機，溫膽湯合柴芩可調節氣機升降，化痰健脾，再加枳實、厚朴蕩滌腸胃，故清陽之氣升，中焦氣機復。（何曉瑜 山西中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）