張仲景對脈學的貢獻

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在血液循環系統中，心臟是血液流動的發動機，血管是讓血液作定向流動的管道系統，真正發揮生理功能的是血液。它的功能是：完成兩個碳氧交換，即把組織細胞代謝產生的C02帶到肺部排出體外，把外界的氧從肺部吸入帶給各組織供給細胞利用；把消化系統消化吸收的營養物質帶到全身各組織供給利用或貯存；把細胞新陳代謝產生的終生物帶到排泄系統排出體外；維持體溫；維持水與電解質的平衡；運送內分泌腺產生的激素到全身進行調節；血中的抗體有免疫功能。正因為如此，不論西方醫學或是祖國醫學都不謀而合地把循環系統作為診斷的重點，以此來尋找用藥的依據，所不同的是，西方醫學是聽聲音，當然是心臟處的聲音最清晰，在這裏得到的是心臟泵血的能力，這裏正常，血液循環可以認為是正常的，雖有問題也是局部的；祖國醫學是用手摸的，以橈動脈處的信息最豐富，這裏得到的頻率、節律與心臟是一致的，也就是說這裏可以反映心臟的工作狀態，除此而外，還可以得到血壓、血液流量、流速、血管張力、血管本身的硬度，以及血液在身體兩側的分配比例等信息，這裏正常，心臟工作就正常。在這裏得到的血液循環狀態，體現了心臟對全身的供血能力.所以體察血液在動脈中的流動狀態就是脈診的核心.脈診的各種力學現象就是血流動力的表現。古人在這方面作了大量的工作，留下不少文獻，張張仲景是其中最突出的一位。
1.脈診十大參數
【內經】診脈只分明陽，對於脈象的描述多簡單明了而不規範，如『脈尚躁盛』，『如循琅』等。張仲景承前啟後，把脈象分五陰五陽，使脈診向規範化邁進。『脈有陰陽者，何謂也?答日：凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。』根據現代研究.這裏所說的『陽脈』是流量大，流速快，供血多的脈象；陰脈是供血不足的脈象。張仲景正是把這十種脈象作為參數，根據其在病理狀態下出現的情況作為用藥的依據，如：『太陽之為病.脈浮.頭項強痛而惡寒。』『太陽病，發熱汗出，惡風。脈緩者，名為中風。』『太陽病.或已發熱.或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊着.名曰傷寒。』這是說太陽病脈浮緩為中風，浮緊為傷寒，以兼脈緊與緩作區別。
『太陽中⒄擼發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已.灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。』
依現在觀點來看，此脈用了四個參數去形容其實質，弦為血管張力增大血流阻力增加，細為流量變小.芤為每搏輸出量較小，不能充滿血管.遲為心率緩慢，綜合起來是供血不足的脈象，所以禁用汗下藥。『弦細芤遲』為供血參數。
由此可見，張仲景在臨床脈診時不限於十大參數，這裏就出現的芤遲細就沒有陰陽屬性，說明張仲景治學態度嚴謹，應用歸應用，一時定不了其陰陽屬性，寧可留給後人.絕不草草定案。到目前為止脈象已發展到二十八個，仍在這樣沿用着，所以我們說張仲景在學發展史上起了承前啟後的作用。
2.用以鑑別診斷
太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒；傷寒三日，陽明脈大；傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽；傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；少陰之為病，脈微細，但欲寐也。這裏脈癥結合的鑑別診斷：太陽病.脈浮，頭項強痛而惡寒；頭痛發熱，脈弦細，為少陽病：大脈為陽明病；三陽病都發熱，由於發熱脈都兼數，是共同點。無熱惡寒是三陰病.脈浮緩而手足溫是太陰病；脈微細，但欲寐是少陰病。厥陰病因其寒熱錯雜沒固定脈象，但斷其預後為『厥陰中風，脈散浮為欲愈，不浮為未愈。
3.指導治則治法
3.1『脈浮緊者，……宜以汗解之。假令尺中遲者.不可發汗。』現代研究浮脈為血管順應性增大，血管管徑變粗而血流不能充滿的脈象，此時血流阻力小，是以減少外周阻力以增加供血量的脈象，治療時可一汗而解。若出現浮遲脈象，說明浮是因心動過緩造成供血不足的一種調整，若一發汗再使血液濃縮，將會造成供血更加困難。
3.2『傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。』『手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。』這說明滑脈屬陽(供血充足)是熱厥，脈細欲絕屬寒厥。
3.3『諸脈得數動微弱者，不可發汗，發汗則大便難。』數動微弱之脈說明動脈血管流量不足，一發汗會使體液減少，造成血將外滲.迫使腸中大量吸收水分使大便乾燥，出現排便困難。『微弦為虛，不可發汗.發汗則寒慄不能自還。』微弦之脈為動脈血管中流量不足，為了維持一定血壓才使血管收縮張力增加，這樣勉強可以供血，一旦發汗使血液濃縮，將會使供血再次減少，能量代謝困難，出現寒戰放能現象。
3.4『動氣在右，不可下。下之則津液內竭，咽燥，鼻干，頭眩，心悸也。動氣在左，不可下。下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇。動氣在上.不可下。下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動氣在下，不可下。下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清谷，心下痞也。』『動氣在右，不可發汗，發汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水。動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩，汗不止，筋惕肉。動氣在上，不可發汗，發汗則氣上沖，正在心端。動氣在下.不可發汗，發汗則無汗，心中大煩，骨節苦疼，目運，惡寒，食則反吐，谷不得前。』這是張仲景的腹診法則，因為正常人腹內的動脈都在深部皮下脂肪處，腸繫膜脂肪等甚厚，一般摸不到動脈搏動.一旦摸到搏動說明人已相當瘦弱，只能補養，不能汗下。
4.預測病程預後
『下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。』脈大為供血偏多，表示抵抗力仍很大，說明病未減退；脈微弱數表示供血減少，抵抗力下降，若精神正常說明病已減退，雖身熱未退也無妨，不久即退。『下利，日十餘行，脈反實者死。』下利是排除腸中毒素的反映，已經每日排十幾次，脈仍顯實象，說明供血偏多，預示抵抗力已放到最大，病仍不減，有死亡的可能性。『太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者.必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔：脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。』這是用脈象預計太陽病誤下之後的發展趨勢。

5.反映津液存亡</P> 『傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽。少陽不可發汗，發汗則譫語。』『太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。』這是說發熱不論幾天，只要是單純浮脈就說明體內津液尚未耗損，仍能一汗而解。若兼見細脈，不論浮細或弦細即不可汗，強發汗則成壞病，因為細胞內液、組織液、血漿是相通的，脈細說明血漿減少，血液因發熱失水而濃縮，表示組織液、細胞內液也減少了，若再發汗再度失水時，會給代謝造成困難而成壞病。
『脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重，心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實。津液自和，便自汗出愈。』『大下之後.復發汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。』張仲景所說的津液就是指細胞內液、組織液、血漿。脈微說明津液已經不足，應禁止再用汗下藥，等津液充足時就會自汗出而愈，說明病的焦點在體液不足，古人不會輸液只有等待腸胃把水分吸收充足時，就可以自愈。
可見張仲景是從脈象上確定體液充足與否的，用藥時，時刻顧護這一點生命之水，不能浪費它。
6.提倡手足並診
『寸口脈浮而大，浮為虛，大為實。在尺為關，在寸為格。關則不得小便，格則吐逆。
『趺陽脈伏而澀，伏則吐逆，水谷不化；澀則食不得入，名曰關格。』寸口(橈動脈)浮而大，趺陽脈(足動脈)伏而澀是關格病的脈象，此病症狀為吐逆，小便不通，不能食。『趺陽脈不出.脾不上下.身玲膚硬。』『少陰脈不至，腎氣微，少精血，奔氣促迫，上入胸隔，宗氣反聚，血結心下，陽氣退下，熱歸陰股，與陰相動，令身不仁，此為屍厥。當刺期門、巨闕。』這是對屍厥的脈象描述，說明屍厥不診足部當不能定案。
張仲景的手足並診是對【內經】三部九候診法的減化，因為多數病血液在身體的分配比例是正常的，不需要九個部位全診過來.而屍厥病和關格病不診足部是不行的，怪不得他批評那些『相對須斯，便處湯藥』的醫生是窺管而已。
7.小結
張仲景是祖國醫學之聖，也是脈學大師，他對脈學的貢獻，綜上所述表現在以下幾點：
1、承前啟後地把脈學引向規範，他列出十大脈象的名稱，使脈象名稱統一規範化起來，並進一步把此十種脈象作為參數，根據其在疾病發展中出現的情況以確定治療原則，如『桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也。』這十個參數既是脈診的，也是血流狀態的。太陽病脈浮緩用桂枝湯.浮緊只用麻黃湯.原因是二者的血液循環狀態不同。
2、減化【內經】三部九候診法，提出手足並診並批判那些『按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發息.不滿五十……，所謂窺管而已。』按中醫理論趺陽脈是胃經所過，診此可診胃氣，實質上這裏離心臟最遠，一旦心衰，首先在此表現出來。
3、提出了脈象反映存津液學說，古人雖不知道細胞內液、組織液、血漿之間的關係，但張仲景已經知道微細之脈不能用令身體再次脫水的汗下藥，必須保存這些維持生命的津液，對已經失去部分津蔽者忌亂用藥，應當等待腸胃吸水充足後，則津液自和而病自愈。這一創見，直到清初溫疫四大家仍無不皆以存津液為準繩。
4、脈象緊密結合併運用於臨床，不但用於鑑別診斷，並用脈診預測其發展進程，估計其預後。張仲景不愧為脈學大師，他承前啟後地推進脈學的發展，並緊密地結合運用於臨床，為後世醫學樹立了典範。
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在血液循環系統中，心臟是血液流動的發動機，血管是讓血液作定向流動的管道系統，真正發揮生理功能的是血液。它的功能是：完成兩個碳氧交換，即把組織細胞代謝產生的C02帶到肺部排出體外，把外界的氧從肺部吸入帶給各組織供給細胞利用；把消化系統消化吸收的營養物質帶到全身各組織供給利用或貯存；把細胞新陳代謝產生的終生物帶到排泄系統排出體外；維持體溫；維持水與電解質的平衡；運送內分泌腺產生的激素到全身進行調節；血中的抗體有免疫功能。正因為如此，不論西方醫學或是祖國醫學都不謀而合地把循環系統作為診斷的重點，以此來尋找用藥的依據，所不同的是，西方醫學是聽聲音，當然是心臟處的聲音最清晰，在這裏得到的是心臟泵血的能力，這裏正常，血液循環可以認為是正常的，雖有問題也是局部的；祖國醫學是用手摸的，以橈動脈處的信息最豐富，這裏得到的頻率、節律與心臟是一致的，也就是說這裏可以反映心臟的工作狀態，除此而外，還可以得到血壓、血液流量、流速、血管張力、血管本身的硬度，以及血液在身體兩側的分配比例等信息，這裏正常，心臟工作就正常。在這裏得到的血液循環狀態，體現了心臟對全身的供血能力.所以體察血液在動脈中的流動狀態就是脈診的核心.脈診的各種力學現象就是血流動力的表現。古人在這方面作了大量的工作，留下不少文獻，張張仲景是其中最突出的一位。
1.脈診十大參數
【內經】診脈只分明陽，對於脈象的描述多簡單明了而不規範，如『脈尚躁盛』，『如循琅』等。張仲景承前啟後，把脈象分五陰五陽，使脈診向規範化邁進。『脈有陰陽者，何謂也?答日：凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也。凡陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死。』根據現代研究.這裏所說的『陽脈』是流量大，流速快，供血多的脈象；陰脈是供血不足的脈象。張仲景正是把這十種脈象作為參數，根據其在病理狀態下出現的情況作為用藥的依據，如：『太陽之為病.脈浮.頭項強痛而惡寒。』『太陽病，發熱汗出，惡風。脈緩者，名為中風。』『太陽病.或已發熱.或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊着.名曰傷寒。』這是說太陽病脈浮緩為中風，浮緊為傷寒，以兼脈緊與緩作區別。
『太陽中⒄擼發熱惡寒，身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已.灑洒然毛聳，手足逆冷，小有勞，身即熱，口開，前板齒燥。若發其汗，則惡寒甚；加溫針，則發熱甚；數下之，則淋甚。』
依現在觀點來看，此脈用了四個參數去形容其實質，弦為血管張力增大血流阻力增加，細為流量變小.芤為每搏輸出量較小，不能充滿血管.遲為心率緩慢，綜合起來是供血不足的脈象，所以禁用汗下藥。『弦細芤遲』為供血參數。
由此可見，張仲景在臨床脈診時不限於十大參數，這裏就出現的芤遲細就沒有陰陽屬性，說明張仲景治學態度嚴謹，應用歸應用，一時定不了其陰陽屬性，寧可留給後人.絕不草草定案。到目前為止脈象已發展到二十八個，仍在這樣沿用着，所以我們說張仲景在學發展史上起了承前啟後的作用。
2.用以鑑別診斷
太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒；傷寒三日，陽明脈大；傷寒，脈弦細，頭痛發熱者，屬少陽；傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰；少陰之為病，脈微細，但欲寐也。這裏脈癥結合的鑑別診斷：太陽病.脈浮，頭項強痛而惡寒；頭痛發熱，脈弦細，為少陽病：大脈為陽明病；三陽病都發熱，由於發熱脈都兼數，是共同點。無熱惡寒是三陰病.脈浮緩而手足溫是太陰病；脈微細，但欲寐是少陰病。厥陰病因其寒熱錯雜沒固定脈象，但斷其預後為『厥陰中風，脈散浮為欲愈，不浮為未愈。
3.指導治則治法
3.1『脈浮緊者，……宜以汗解之。假令尺中遲者.不可發汗。』現代研究浮脈為血管順應性增大，血管管徑變粗而血流不能充滿的脈象，此時血流阻力小，是以減少外周阻力以增加供血量的脈象，治療時可一汗而解。若出現浮遲脈象，說明浮是因心動過緩造成供血不足的一種調整，若一發汗再使血液濃縮，將會造成供血更加困難。
3.2『傷寒，脈滑而厥者，裏有熱，白虎湯主之。』『手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。』這說明滑脈屬陽(供血充足)是熱厥，脈細欲絕屬寒厥。
3.3『諸脈得數動微弱者，不可發汗，發汗則大便難。』數動微弱之脈說明動脈血管流量不足，一發汗會使體液減少，造成血將外滲.迫使腸中大量吸收水分使大便乾燥，出現排便困難。『微弦為虛，不可發汗.發汗則寒慄不能自還。』微弦之脈為動脈血管中流量不足，為了維持一定血壓才使血管收縮張力增加，這樣勉強可以供血，一旦發汗使血液濃縮，將會使供血再次減少，能量代謝困難，出現寒戰放能現象。
3.4『動氣在右，不可下。下之則津液內竭，咽燥，鼻干，頭眩，心悸也。動氣在左，不可下。下之則腹內拘急，食不下，動氣更劇。動氣在上.不可下。下之則掌握熱煩，身上浮冷，熱汗自泄，欲得水自灌。動氣在下，不可下。下之則腹脹滿，卒起頭眩，食則下清谷，心下痞也。』『動氣在右，不可發汗，發汗則衄而渴，心苦煩，飲即吐水。動氣在左，不可發汗，發汗則頭眩，汗不止，筋惕肉。動氣在上，不可發汗，發汗則氣上沖，正在心端。動氣在下.不可發汗，發汗則無汗，心中大煩，骨節苦疼，目運，惡寒，食則反吐，谷不得前。』這是張仲景的腹診法則，因為正常人腹內的動脈都在深部皮下脂肪處，腸繫膜脂肪等甚厚，一般摸不到動脈搏動.一旦摸到搏動說明人已相當瘦弱，只能補養，不能汗下。
4.預測病程預後
『下利，脈沉弦者，下重也；脈大者，為未止；脈微弱數者，為欲自止，雖發熱不死。』脈大為供血偏多，表示抵抗力仍很大，說明病未減退；脈微弱數表示供血減少，抵抗力下降，若精神正常說明病已減退，雖身熱未退也無妨，不久即退。『下利，日十餘行，脈反實者死。』下利是排除腸中毒素的反映，已經每日排十幾次，脈仍顯實象，說明供血偏多，預示抵抗力已放到最大，病仍不減，有死亡的可能性。『太陽病下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也；脈浮者，必結胸；脈緊者.必咽痛；脈弦者，必兩脅拘急；脈細數者，頭痛未止；脈沉緊者，必欲嘔：脈沉滑者，協熱利；脈浮滑者，必下血。』這是用脈象預計太陽病誤下之後的發展趨勢。