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[醫藥臨床] 補虛祛痰化瘀治心律失常

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對酒當歌 發表於 2012-7-10 23:06 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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  來源: 中醫藥報
  心律失常不僅是許多心臟疾病的共同表現,而且其他疾病也可導致。現代西醫對心律失常的分類繁多,原發性心律失常通常分為心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動與撲動、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、病態竇房結綜合症、預激綜合症等。張學文認為,儘管西醫病種眾多,但可統歸於中醫心悸、怔忡範疇,脈象總以參差不齊為特徵。臨床可分緩慢型、快速型和不齊型,快速型脈數,緩慢型脈遲緩,不齊型脈促結代。
  虛、滯、寒、熱是發病因
  張學文認為,心律失常發病原因有虛、滯、寒、熱四個方面。
  虛由於調攝失當或大病久病,導致心氣不足、心失滋養,以致鼓動無力,從而心律失常,臨床常表現為脈細弱或沉遲或結代。【丹溪心法】指出:『人之所主者心,心之所養者血,心血一虛,神氣不守,此驚悸之所肇端』,『怔忡之證,躁擾不寧,心神恍惚,驚悸不寧,此肝腎之虛而心氣之弱也。』
  滯情志內傷、飲食失節,或大病久病,導致氣機郁滯、痰濕內生、血脈瘀滯等,進而影響心的正常鼓動和血脈的通暢,從而心律失常,臨床表現為脈不齊,或遲緩或結代。
  寒熱心主血脈,血得熱而行,遇寒而凝泣。由於外感寒熱病邪,或調攝失當或大病久病導致陰寒與虛熱內生,從而影響血脈運行和心的鼓動,使心律失常,臨床表現為脈細數或沉遲或結代。
  在病程演變過程中,虛、滯、寒、熱還可相互影響,互為因果。
  張學文認為,西醫的過早搏動以心悸、脈結代為主要臨床特徵,中醫病機主要是氣血不足、陰寒內結、痰濁阻滯。心房顫動、心動過速以脈數為主,中醫病機主要是陰血不足、陰不涵陽、虛熱內生、心神不寧。病態竇房結綜合症臨床表現以胸悶、心悸、眩暈、脈遲緩無力為主,中醫病機主要是氣虛、陰寒內結、痰瘀阻滯為主。由於心律失常可因多種疾病引起,臨床還需注意原發病。冠心病引起者以痰濁阻滯、血脈不通為主。風濕性心臟病引起者以心虛痰濕內阻為主。高血壓引起者以陰虛陽亢為主。
  張學文認為,由於本病虛實夾雜,故治療當補虛祛實,補虛貴在益心,或益氣補心,或補血養心,或溫壯心陽,或養陰滋心。祛實要視痰、瘀的不同,或祛痰散滯,或化瘀通脈。在補虛祛實的基礎上,要佐以安神寧心或鎮心。在臨床治療上,還要結合心電圖的檢查,病證結合,重視使用對心律失常有糾正作用的藥物。一般說來,傳導阻滯類的心律失常用桂枝、丹參、鹿銜草、青皮、延胡索,心動緩慢者用冬蟲夏草、人參、葛根、鹿銜草,心動過速者用苦參、黃連,心律不齊者用葛根、丹參、炙甘草。
  由於心律失常可因多種疾病引起,臨床還需注意原發病的治療。冠心病引起者要注意寬胸通痹,風濕性心臟病引起者要注意活血化痰利水,高血壓引起者要注意滋陰潛陽。
  分型論治
  心氣虛臨床表現為心悸、氣短、動則尤甚,伴頭暈、疲乏無力、自汗,舌淡苔白、脈細弱或遲。
  治以補益心氣為法,方藥用五味子湯加減:人參、五味子、炙甘草各10克,炙黃芪、麥冬、炒酸棗仁、龍骨各15克。
  夾痰者,胸悶、舌苔白膩,加瓜蔞、半夏、白朮。夾瘀者,胸悶隱痛、舌暗、脈細澀,加丹參、生山楂、川芎、赤芍、葛根。
  心陽不振臨床表現為胸悶心悸、氣短、動則尤甚,伴頭暈、疲乏無力、自汗,怯寒肢冷、面色蒼白,舌胖淡紫,脈沉細無力或沉遲。
  治以溫壯心陽為法,方藥用保元湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減:人參、五味子、鹿銜草、炙甘草各10克,黃芪、炒棗仁、龍骨、牡蠣各15克,附子、桂枝各8克,細辛3克。
  頭暈加石菖蒲、磁石,心房顫動者加珍珠母、琥珀。夾痰濕者,舌苔膩,加瓜蔞、半夏、白朮。夾瘀者,舌暗有瘀點,脈澀或結代,加丹參、川芎、生山楂、葛根。
  心陰虛臨床表現為心悸不安、心煩失眠,口乾、五心煩熱,頭暈目眩、面赤,舌紅少津,脈細數。
  治以補養心陰、降火安神為法,方藥用硃砂安神丸合天王補心丹加減:生地黃、麥冬、酸棗仁、五味子、生山楂、丹參各15克,玄參、天冬、遠志、當歸各10克,黃連5克,硃砂0.3克。
  頭暈目眩加天麻、鈎藤、菊花,失眠加柏子仁、夜交藤。若兼氣虛者,自汗、神疲乏力、脈虛或數大,用四參安心湯加減。夾瘀者,舌暗有瘀點,加葛根、川芎、丹皮、赤芍。夾痰者,舌膩,加石菖蒲、半夏、瓜蔞。
  心血不足臨床表現為心悸,伴頭暈、健忘、倦怠乏力,面色無華,舌淡,脈細弱而遲。
  治以益氣補血、養心安神為法,方藥用歸脾湯加減:人參、白朮、茯神、當歸、龍眼肉各10克,炙黃芪15克,炒棗仁20克,木香、遠志各6克,甘草3克。
  兼陰虛者,心煩失眠、盜汗、低熱,加沙參、玄參、五味子、麥冬、柏子仁。兼瘀者,胸悶隱痛、舌暗、脈遲,加丹參、生山楂、葛根。兼陽虛者,肢冷、脈結代,用炙甘草湯加減。
  肝腎陰虛臨床表現心悸、眩暈、失眠多夢、腰膝酸軟、,舌紅少津,脈細數。
  治以滋養肝腎、養血安神為法,方藥用酸棗仁湯加減:炒棗仁30克,茯苓、生地、麥冬、龍骨各15克,知母、玄參各10克,甘草3克。
  心悸嚴重加磁石、龍齒,失眠加柏子仁、夜交藤、遠志,腰膝酸軟加桑寄生、何首烏、木瓜。陰虛火旺者,五心煩熱、盜汗、耳鳴、遺精,加沙參、地骨皮、白薇、黃連。心肝火旺者,急躁易怒、目赤、頭痛,加梔子、川楝子、黃芩、菊花、決明子。夾瘀舌下脈絡曲張者,加丹參、赤芍、丹皮、牛膝、生山楂。
  心脈瘀阻臨床表現為心悸、胸悶或胸痛,面色暗紫,舌暗有瘀斑,舌下脈絡曲張,脈澀或結代。
  治以活血化瘀、行氣通絡為法,方藥用血府湯加減:桃仁、川芎各10克,生地黃、丹參、川牛膝各15克,紅花、柴胡、枳殼各6克,琥珀、甘草各3克。
  胸痛明顯加降香、延胡索、生山楂、葛根。夾痰濕者,胸悶明顯,頭昏頭暈,舌苔膩,加石菖蒲、瓜蔞、半夏、薤白。心神不安,失眠多夢加遠志、夜交藤、柏子仁、炒棗仁。兼氣虛者,疲乏、氣短,加黃芪、人參。兼陽虛者,形寒肢冷、手足不溫,加桂枝、細辛、鹿銜草。兼血虛者,頭暈、面色無華,脈細弱,加雞血藤、當歸、龍眼肉。
  痰濁阻痹臨床表現為心悸、眩暈,胸悶脘腹痞脹,短氣而咳嗽、痰多,或噁心,苔膩或滑膩,脈弦滑或結代。
  治以化痰降濁寧心為法,方藥用苓桂術甘湯加減:茯苓、益母草各20克,白朮、丹參各15克,桂枝10克,細辛、甘草各3克。
  胸悶明顯、咳嗽痰多加瓜蔞、薤白、半夏、枳實;噁心、脘腹痞脹加木香、枳實;眩暈加石菖蒲、天麻;下肢浮腫、尿少,加豬苓、澤瀉。兼瘀者,胸悶痛,舌暗有瘀斑,脈結代,加生山楂、葛根、川芎、降香、赤芍。兼陽虛脈遲者,加鹿銜草、附子。痰濁化熱者,口苦、煩躁失眠,舌苔黃膩、脈滑數,用溫膽湯加瓜蔞、黃連、梔子、龍齒、珍珠母之類。
  心虛膽怯臨床表現為心悸,遇驚恐加劇,坐臥不安,多夢易醒,食少納呆,舌淡紅少苔,脈細略數或弦細。
  治以益氣養心、鎮靜安神為法,方藥用平補鎮心丹或安神定志丸加減:人參、五味子、天冬、車前子各10克,茯苓、山藥、生地黃、龍齒各15克,遠志6克,酸棗仁5克,肉桂3克、硃砂0.3克。
  夾痰者,胸悶、舌苔膩,加石菖蒲、瓜蔞、半夏。夾瘀者,胸悶痛,舌暗、脈結代或遲,加生山楂、丹參、葛根。兼陽虛者,形寒肢冷、四肢不溫,脈沉遲細,加鹿銜草、桂枝、細辛。兼氣虛者,疲乏倦怠,汗出,加黃芪、白朮。
  病案舉例
  邊某,女,35歲,1991年12月21日診。主訴:心悸3年。患者於1988年曾患『心肌炎』,住院治療43天,病情好轉出院。但常心悸、胸悶,經多方醫治未見明顯療效。刻診:心悸、胸悶,嚴重時心前區疼痛,腰痛、氣短,肢體浮腫而下肢尤甚,月經量少,尿少。心電圖檢查示:『心肌損害』、『心肌缺血』。舌暗胖,脈沉細。
  辨證屬腎虛氣化不利,水瘀互結。治以活血、利水、益腎為法,藥用益腎化瘀利水湯加減。
  處方:當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、桂枝、澤瀉各10克,丹參、桑寄生、鹿銜草、山楂各15克,益母草30克,川牛膝12克,每日1劑,水煎,分2次服。服18劑,浮腫消退,氣短已除,心悸減輕,舌暗紅、邊尖紅赤,脈沉細。以原方加減,續治3月,症狀逐步好轉。

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