方藥用量策略之二 因證施量

  來源: 中醫藥報

　　因證施量，我們稱之為與證相關的量效關係，簡稱『證量效』。
　　證，包括症狀、體徵、體質、年齡、性別等。辨證論治是依據患者症狀、體徵、體質等因素對病理本質的個體化辨別，因證施量強調的是在理法方藥確定後，對量的準確把握。同一疾病，症狀重者用量宜大，症狀輕者用量宜小。如大、小青龍湯，因表症輕重不同，故麻黃用量不同。證勢不同，用量亦不同。危重證候，用量宜大，輕淺證候，用量宜小。如通脈四逆湯證與白通湯證。
　　此外，患者的體質、年齡等因素也是用量的參考因素。一般中青年、體質強者，用量可大，年老體衰、妊娠及幼兒，用量宜輕，重則有戕伐正氣之虞。如桂枝附子湯、去桂加白朮湯方後注曰：『附子三枚恐多也，虛弱家及產婦，宜減服之。』
　　因證施量概括起來包含『隨症施量』和『因人施量』兩部分內容。
　　隨症施量
　　根據症狀的輕重或變化決定用量。一般，同一疾病須根據症狀輕重確定用量。【傷寒論】中大青龍湯證、小青龍湯證均有表寒症狀，然大青龍湯證『脈浮緊』、『身疼痛』、『不汗出』等表寒症狀較小青龍湯證更重，故大青龍湯麻黃用六兩，而小青龍湯麻黃用三兩。
　　藥物組成相同的處方，由於治療症狀不同，同一藥物劑量也會不同。如厚朴三物湯、厚朴大黃湯和小承氣湯，三者藥物組成相同，均為厚朴、大黃、枳實，但厚朴三物湯證以痛而閉症狀突出，故以厚朴、枳實為君，行氣除滿為主，方用厚朴八兩、枳實五枚，大黃四兩；小承氣湯證以便秘為主症，故以大黃為君，瀉下盪積，方用大黃四兩，厚朴二兩，枳實三枚；而厚朴大黃湯證以胸滿症狀為主，治療更偏重理氣，故以厚朴一尺為君，大黃六兩、枳實四枚為臣。
　　現以筆者用制川烏、制草烏治療糖尿病周圍神經病變為例，探討『隨症施量』的用量策略。
　　病案1
　　患者，58歲，女性，以下肢疼痛發涼1年就診。10年前確診為2型糖尿病，1年前出現雙下肢疼痛，發涼，間斷髮作。就診時症見雙下肢時有疼痛，發涼，伴浮腫，偶有雙手麻木。大便不成形，3～4次/日。查糖化血紅蛋白6.2%。
　　西醫診斷為糖尿病周圍神經病變，中醫診斷為痹症（血虛絡瘀證），治以養血通絡止痛為法，方用烏頭湯加減。
　　組方：制川烏9克、制草烏9克、桂枝30克、白芍30克、生黃芪30克、雞血藤30克、炙甘草15克。
　　上方加減，患者服藥3個月，雙下肢疼痛、發涼，雙手麻木症狀基本消失，未再發作。
　　病案2
　　患者，男，50歲。雙下肢疼痛、發涼3年，加重1年。15年前確診為2型糖尿病，3年前出現雙下肢疼痛、發涼，近1年逐漸加重。就診時訴雙下肢疼痛難忍，酸睏乏力，伴麻木發涼，冰冷冒風感，夏日三伏季節包裹兩條厚褲仍無法緩解，天氣稍涼則冷痛加重，常因冷痛難耐徹夜不眠。查肌電圖提示周圍神經損害(軸索損害)。血管造影無異常。
　　西醫診斷為糖尿病周圍神經病變，中醫診斷為痹症（血虛絡瘀、寒入骨髓），治以溫經養血、通絡止痛，以烏頭湯加減。
　　組方：制川烏30克（先煎8小時）、制草烏30克（先煎8小時）、黃芪90克、桂枝30克、白芍30克、雞血藤30克、葛根30克、生薑3片。患者服藥30劑，雙下肢發涼明顯好轉、消失，夜間已無需厚被覆蓋。下肢疼痛緩解，原每日疼痛無休止，現隔日疼痛，天氣變化時疼痛加重。
　　上方制川烏、制草烏增至各60克（先煎8小時）。繼服藥1月，下肢疼痛緩解約70%左右，疼痛持續時間縮短，現僅3～5日一次。雙腿酸困程度及範圍縮小，自覺下肢較前有力。
　　此兩例均是糖尿病周圍神經病變，病案2與病案1均屬血虛絡瘀之證，然病案2患者肢體疼痛、怕冷症狀較案1更加嚴重，可見案2患者兼見寒入骨髓之病機，非大溫大熱不能拔除痼結，制川、草烏初始用30克，服用平安後，繼續加量，最終以各60克收官，終緩解病情，療效顯著。
　　因人施量
　　臨證用量應因人而異，根據患者的性別、年齡、體質等因素做到個體化用量。一般情況下，對老人、小兒的用量要小於中青年，老人用量一般為青年人的2/3，3～6歲小兒用量為成人量的1/3，6～12歲為成人量的1/2。體質強壯者，耐受力強，用量宜大；體質虛弱者，不勝藥力，故用量宜小。對孕產婦用藥，劑量更應謹慎。
　　【張燦玾醫論醫案纂要】記載了治療足部膿瘍1例。患者張某，男，80餘歲。發病時值寒冬，保暖條件不足，兩下肢厥冷，左大趾端冷尤甚，其尖端破潰，特來求診。
　　訴雙下肢厥冷、左足大趾端色紫黯，不腫，尖端破潰，有一小膿頭，膿液極少。身體衰老，脈沉遲。張燦玾認為該患者年老，陽氣久衰，又值冬季，寒氣凝聚，氣血阻滯不行，故化為膿瘍。當予溫經通陽之法，少佐以解毒之藥以治之。予小劑量當歸四逆散加減：『當歸五錢，白芍三錢，通草二錢，桂枝三錢，細辛一錢，金銀花五錢，炙甘草二錢，生薑三片，大棗（去核）三枚。』原書按：本案原非感染熱毒所致，唯因年老陽衰，寒結陰凝，氣血運行不暢，經脈不通，不可用大劑攻毒破瘀之藥，故仿仲景先生當歸四逆湯方義，溫經通陽，外加金銀花以解毒。金銀花性平和，雖為解毒之藥，無礙於溫經通陽。
　　又如【丁甘仁醫案】記載他治療胞阻1例。患者妊娠4月，忽然腰痛墜脹，腰酸漏紅，脈細小而弦。此為胎氣不固，營失維護，以養血保胎為法，方用膠艾四物湯：『阿膠珠6克，生白朮4.5克，厚杜仲6克，大白芍4.5克，廣艾炭2.4克，炒條芩4.5克，川斷肉9克，苧麻根6克，當歸身6克，生地炭12克，桑寄生6克。』
　　本案患者懷胎4個月，出現先兆性流產，故丁甘仁在膠艾湯中加入了黃芩等安胎藥物，且全方用藥輕靈，可見處處從保胎入手。