枳術丸合麻黃附子細辛湯治痹痛

  來源: 中醫藥報

　　王某，女，73歲。2012年9月27日初診。
　　患者有『類風濕性關節炎』病史10餘年，長期不規律服藥。近1年余痹痛加重，持續服用中藥治療，但病情無明顯好轉，仍需每日服用『止痛藥』（雙氯滅痛片）。
　　刻診：雙手近端指關節腫脹變形，僵硬疼痛，周身關節疼痛，臥床呻吟。面黃白，體瘦弱，納食少，不喜飲，自汗出。舌質暗紅，舌苔薄白，脈細緩。
　　辨證：正虛邪滯。
　　治療：扶正祛邪、通絡止痛為法。方用枳術丸合麻黃附子細辛湯加減。
　　組方：生白朮15克，雞內金15克，桂枝9克，赤芍12克，制附子（先煎）15克，細辛3克，全蠍6克，土鱉9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。
　　2012年10月4日二診：藥後納食稍增，痹痛稍減。上方加黨參9克，14劑，水煎服。
　　2012年10月18日三診：納食、精神漸好轉，關節疼痛明顯減輕，已停用止痛藥。汗出減少。上方黨參改為紅參9克，28劑，水煎服。
　　本案患者至今仍在間斷治療，關節基本不痛，體質明顯改善。
　　本案處方由三組藥物組成。用枳術丸加減健脾開胃，後加黨參或紅參補益脾氣。用麻黃附子細辛湯溫振陽氣、溫通經絡，因有汗出，去麻黃改用桂枝、赤芍、炙甘草。用全蠍、土鱉祛風逐瘀、通絡止痛。
　　本案用方中，實寓甘草附子湯，也可用甘草附子湯加減而出。
　　甘草附子湯由甘草、附子、白朮、桂枝組成，治療『風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者。』（【傷寒論】第175條）但筆者在案中所用白朮專為運脾，並非為祛濕而設。
　　談到甘草附子湯，筆者在讀【黎庇留經方醫案】時注意到一案：『陳村五截橋內，余某，以果園為業。其妻患腰痛，腳拘急，痛甚，筋脈抽搐。余某背負之而出，延余調治。予斷為風濕病候之劇者。症由風濕相搏，以甘草附子湯大劑，日夜各一。後以真武加入桂枝、北辛，十餘劑而愈。』
　　本案似無特別之處。但筆者在分析兩張處方時在筆記本上寫下了：麻黃附子細辛湯→麻黃附子甘草湯→桂枝附子甘草湯加白朮（甘草附子湯）→桂枝芍藥細辛附子湯加茯苓白朮生薑。
　　可見，方無定方，方以示法，臨證全在活法。