溫陽益心安神治房顫

  來源: 中醫藥報

　　心房顫動(簡稱房顫)是常見的心律失常，其發病率僅次於竇性心律失常和期前收縮，為心律失常的第三位。房顫可見於多種心血管疾病，屬中醫心悸、怔忡等範疇。可出現心動悸、頭暈甚至暈厥等症狀，並能引起心臟結構和功能的變化，使血液動力學狀態惡化，影響生活質量，甚至危及生命。房顫引起的血液動力學改變，易導致心房附壁血栓形成，因此，房顫患者腦栓塞發生率是竇性心律者的4~7倍，嚴重威脅着人們的健康。
　　筆者在大量臨床實踐的基礎上，運用溫陽益心安神法治療房顫取得良好療效，主要體會簡述如下。
　　心陽不足是基本病機
　　臨床研究證實，心陽虛是房顫常見證候。房顫發作狀態下，心房收縮功能喪失，心室收縮不規則，心排血量下降，這種病理狀態與心陽氣不足密切相關。
　　筆者曾對門診30例房顫患者的證候進行分析：初診屬心陽虛弱、心氣虧損與胸陽不振、心氣不足這兩證者19例（佔63.3%），其主要表現為心悸、氣短、胸悶、乏力、動則尤甚，肢冷、畏寒、舌淡胖、苔白，脈沉緩或結代等心陽不足的表現；或胸悶或憋悶疼痛，時有夜間憋醒、四肢不溫等胸陽不振症狀。
　　心屬火，位居於胸，胸為陽，火亦為陽，兩陽相合，故心為『陽中之太陽』。故心臟能搏動不息，從生到死，陽氣是維護心臟功能的基礎。如感受風寒或寒邪等陰寒邪氣，或過服苦寒之品，內傷陽氣；或久病遷延而耗傷陽氣；或因年老體虛，以及稟賦素弱等，皆可損傷心之陽氣而發生心陽不足、溫煦失職、運血無力的證候。
　　雖然，心陽氣不足是房顫的主要病機。但由於房顫的症狀表現複雜，特別是房顫發作時，心陽不足的虛證常被掩蓋。筆者臨床觀察體會到，部分房顫患者初診時並無明顯的陽氣虛弱表現，而往往是痰熱、痰瘀、氣滯等表現比較突出，如胸憋悶、心前區刺痛（部位較固定），舌暗紅或胖大等痰濁、瘀血症狀。但經過治療，房顫得以控制後，隨着標實症狀緩解，心悸、氣短、畏寒、肢冷、舌淡苔白等陽氣虛弱的病理本質就明顯表現出來了。
　　溫陽益心安神為基本治則
　　通過臨床對房顫患者證候演變過程的分析總結，筆者確立了治療房顫的基本原則，即溫心陽、益心氣、重鎮安神。結合心臟病理變化與房顫虛實並見的證候特點，組成溫陽益心安神方。
　　方中人參大補元氣、補脾益肺、安神益智，【神農本草經】有『補五臟、安精神、止驚悸』的功效。現代藥理證實：人參具有強心、抗心律失常作用，桂枝溫經通陽、助陽復脈。薤白理氣寬胸、通陽散結；麥冬養陰潤肺、清心除煩，【本草匯言】載『清心潤肺之藥也，主心氣不足、驚悸怔忡、健忘恍惚。』
　　半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結，瓜蔞潤肺化痰，與半夏合奏開胸中痰結降逆之功，以宣暢心脈。厚朴溫中下氣、燥濕消痰，葉天士云：其多則破氣，少用則通陽。黃連清熱解毒、瀉火燥濕，能清鬱熱，佐制諸藥辛溫之性，防劫陰之弊。
　　因心藏神，心房纖顫則心神不安，故常伴睡眠不實、入睡難、多夢等症狀，故用生龍骨鎮靜安神，生牡蠣斂陰潛陽，珍珠母平肝潛陽定驚。甘草調和諸藥。諸藥合用，溫心陽、益心氣，理氣化痰、重鎮安神，標本兼顧，扶正以祛邪，邪氣祛則心陽復。
　　房顫患者的症狀輕重不一，臨床表現紛繁複雜：若見心中灼熱、脹痛、舌苔黃或黃膩、脈弦滑或滑數等症則為痰熱壅盛的表現，加竹茹、知母等以清熱化痰。若見脘腹拘急、冷痛則為脾胃虛寒，加吳茱萸、茴香等以溫中散寒。
　　若見腰背冷痛、四肢冷、自汗等症則為腎陽虛衰，加巴戟天、仙茅等以溫腎散寒止痛。若見面虛浮、肢腫、小便不利、舌淡胖苔白滑則為水濕內阻的表現，加澤瀉、大腹皮、益母草等以利水消腫。
　　若見自汗、盜汗、口乾、手足心熱、舌紅苔少則為氣陰兩虛，加五味子、黃精等以益氣生津。若見心煩易怒則為肝氣不舒或肝火上炎，加鬱金、柴胡等以舒肝氣。若見頭痛、頭暈、血壓升高等肝陽上亢者，加夏枯草、草決明等以平肝潛陽。
　　臨床上，房顫患者常見促脈、結脈、代脈、疾脈、數脈等，或結、促交替，或如解索、雀啄。結脈多見於心室率較慢的房顫，促脈多見於心室率較快的房顫，特別是陣發性房顫，更須仔細觀察脈象變化。常有心律失常與脈律異常表現不盡一致，也有同一種脈象可見於不同種類的心律失常，而一種心律失常又可出現不同脈象的狀況，故應四診合參，綜合辨證。
　　房顫治療應重在治心而不專於治心，應益心氣、溫心陽為主，對痰濁、瘀血、氣滯的輕重則應綜合施治。中醫藥治療房顫的優勢在於改善症狀、提高生存質量、控制房顫發作，特別對陣發性房顫效果顯著。
　　典型病例
　　徐某，男，71歲，2007年4月9日初診。
　　患者動則心悸、胸悶、氣短，近2月加重。每於凌晨3~4時睡中憋醒。有房性早搏反覆發作史20餘年，房顫史10餘年。診查：心前痛頻作，服用硝酸甘油後可緩解。胸悶、氣短，動則尤甚。肩背痛，腹脹，晨起瞼腫，下肢微腫，畏寒。舌淡紫胖，苔白黃，脈微時促。
　　2006年7月超聲示：左心室、左心房、右心房增大，二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關閉不全。EF：33％。2007年4月8日ECG示：ST下移、T波倒置、房顫。現日服用速尿40mg，地高辛0.25mg。
　　診斷：胸痹（冠心病）、房顫、心功能不全。辨證：陰陽兩虛，痰瘀互阻。
　　治法：溫陽益心，活血化痰。
　　處方：西洋參10克（先煎），麥冬15克，五味子10克，清半夏15克，瓜蔞15克，薤白15克，茯苓15克，白朮15克，赤芍15克，川芎15克，桂枝10克，枳實15克，生龍骨30克（先煎），生牡蠣30克（先煎），甘草10克，生薑3片。水煎服，日1劑。
　　二診：服上方14劑後，夜間憋醒僅發作1次，心前痛明顯減輕，未服硝酸甘油即緩解；背痛、晨起瞼腫不顯，心悸、胸悶、下肢腫減輕，力氣增加，睡眠好轉。惟氣短、略腹脹，舌淡暗胖苔白、脈沉偶促。囑停服速尿，地高辛減半。
　　處方：人參10克（先煎），麥冬15克，清半夏10克，瓜蔞15克，薤白15克，厚朴15克，枳實15克，赤芍15克，川芎15克，茯苓15克，葶藶子20克，生龍骨30克（先煎），甘草10克，生薑3片。水煎服，日1劑。
　　三診：服上方21劑後，夜間憋醒未作。心悸、胸悶、下肢腫、腹脹基本消失。略氣短。舌淡紫，苔白，脈沉滑。囑停用西藥。2007年6月3日ECG示：竇性心律，T波倒置。守上方加減，調治3月余，房顫未作，諸症消失，病情穩定。
　　按本例患者病已日久，本虛之象明顯，陰陽兩虧，無以養心則發心悸、心前痛。動則耗氣，而晨時陽氣內斂，陰血運行更緩，心失所養更甚。陽虛不振，痰濁內生則見胸悶，氣短，畏寒；氣機不暢則腹脹；影響津液代謝則瞼腫，下肢腫。舌脈亦是陽虛不能行血、輸布津液之象。治以益氣養陰治其本，活血化痰治其標。
　　方選生脈飲補養心之氣陰，合瓜蔞薤白半夏湯治其『陽微陰弦』，合枳實薤白桂枝湯溫通心脈，行氣化痰。方中加赤芍、川芎活血化瘀，白朮、茯苓健脾寧神，生龍骨、生牡蠣鎮驚安神，全方標本同治，共奏溫陽益心之效。複診時症狀明顯減輕，效不更法。以人參易西洋參增強溫通心脈之功。前後加減續服3月余，停用西藥，複查心電已恢復並維持竇性心律，至今病情穩定。