周仲瑛：復法辨治巨球蛋白血症案

    •周仲瑛注重多種方法聯合運用，着眼於以補腎為本，宗『腎為水火之髒』『藏真陰寓元陽』『陰陽之根』之理，採用陰陽並調之法。同時，結合『氣血互生』之道，採用複合制方『氣血互調』之法。

    •周仲瑛除採用陰陽並調、氣血互生之法外，還參入血肉有情之品補腎填精，稍加祛瘀之品活血生血，治療全程顧護脾胃，以助生化之源。

    •本案滋陰、溫陽、益氣、養血、化瘀、健脾、開胃等諸法並舉，協同奏效。雖為復法，但組合有序，制方妙法值得深思精研。

    國醫大師周仲瑛教授臨床精於辨證，擅長復法制方，診治疑難危重病證屢見奇效，其復法制方思路對中醫後學提升臨床水平具有重要的指導意義。現舉周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症效案一例，詳審細析原案，結合其復法醫論，初步探討，以饗同道。

    【案例介紹】

    孫某，女，62歲。於 2009年12月11日初診。

    患者於2007年4月因面色蒼白無力，下肢腫脹，視物模糊，在某醫院行骨髓穿刺後診斷為巨球蛋白血症，曾住院化療6次，免疫球蛋白不降。現服馬法蘭、法欣、潑尼松等藥物。刻診：面色不華，目花視糊，腿軟，足掌心熱，納差。舌苔淡黃薄膩，舌質暗，脈細滑。近查IgM 35.1g/L，Kapp-LL 4320， BR+，WBC 2.2，L 0.7，RBC 3.0，PLT 9.5。有缺鐵性貧血史。擬從肝腎虧虛，氣陰兩傷治療。

    處方：炙鱉甲(先煎)15克，炙黃芪25克，當歸10克，生地15克，炙黃精10克，菟絲子10克，山萸肉10克，川石斛10克，生地榆15克，炙女貞子10克，旱蓮草10克，雞血藤20克，枸杞子10克，地骨皮12克，炙甘草5克，炒谷芽、炒麥芽各10克，腫節風20克，紅景天10克，靈芝5克，炮山甲(先煎)5克，藿香、佩蘭各10克。28劑，每日1劑，水煎服。

    二診（2010年1月15日）：巨球蛋白血症近3年，經治巨球蛋白不降，服用上方視物模糊減輕，足軟，腳心時熱，食納尚好。舌苔淡黃薄膩，舌質暗淡，脈細。辨為肝腎虧虛，氣陰兩傷，精血生化少源。

    處方：炙鱉甲（先煎）15克，鹿角片10克，當歸12克，生地、熟地各12克，制黃精10克，潞黨參15克，枸杞子10克，菟絲子12克，山萸肉10克，炙黃芪30克，生地榆15克，炙女貞10克，旱蓮草10克，雞血藤10克，地骨皮12克，腫節風20克，紅景天10克，仙靈脾10克，骨碎補10克，炒阿膠珠10克，靈芝5克，藿香、佩蘭各10克，炒谷芽、炒麥芽各10克，炙甘草5克，砂仁（後下）3克。28劑，每日1劑，水煎服。

    三診（2010年3月26日）：自覺症狀尚平,可以操持家務,食納知味,面色萎黃不華,舌苔黃薄膩，舌質暗，脈細滑。2010年3月20日查血常規WBC 2.7，RBC 3.27，免疫球蛋白IgM 16.8 g/L。仍當補益肝腎，陰陽並調，益氣生血。

    處方：二診處方加仙鶴草15克，紅花3克，川石斛10克，穿山龍15克，麥冬10克，紫河車粉（分吞）4克；去藿香、佩蘭，改紅景天15克。28劑，每日1劑，水煎服。

    四診（2010年5月7日）：最近十天，右頭角痛，下頜部牙齦痛，足心灼熱未發。2010年5月4日查血常規：WBC 2.5，L 0.7，N 0.2，RBC 2.7，PLT 44，免疫球蛋白IgM 16.8g/L。

    處方：二診處方加川石斛10克，麥冬10克，玄參10克，白薇12克，穿山龍15克，仙鶴草15克；去鹿角、靈芝、藿香、佩蘭，改紅景天15克。28劑，每日1劑，水煎服。

    五診（2010年11月12日）：2010年10月9日複查血常規：WBC上升至3.5，N 0.8。近來兩月牙痛未復發，稍有上感咳嗽，腰痛，食納知味，二便正常，面黃不華。舌苔淡黃，舌質暗，有齒印，脈細。

    處方：二診處方加補骨脂10克，南沙參、北沙參各10克，麥冬10克，紫河車粉（分吞）4克；改炙女貞子15克，紅景天15克。28劑，每日1劑，水煎服。

    六診（2011年3月11日）：2011年2月9日查血常規：WBC 3.73，RBC 3.75，HB 123，PLT 148，IgM 18.9g/L，K輕鏈1890，免疫分型：6.4％的幼稚細胞群，見0.4%的異常漿細胞。前有感冒咳嗽，面黃不華。舌苔薄黃，舌質略暗,脈細滑。

    處方：二診處方加南沙參、北沙參各10克，麥冬10克，補骨脂10克，川石斛10克，紫河車粉（分吞）4克；去藿香、佩蘭、骨碎補；改炙女貞子15克，紅景天15克。28劑，每日1劑，水煎服。

    七診（2011年4月29日）：最近因精神刺激情緒緊張，失眠，多思，有煩熱感，食量尚可，大便偏軟。舌苔淡黃薄膩，脈細滑。仍當補益肝腎，陰陽並調，益氣生血。

    處方：二診處方加功勞葉10克，熟棗仁20克，知母10克，南沙參、北沙參各10克，麥冬10克；去藿香、佩蘭；改女貞子15克，紅景天15克，紫河車粉（分吞）4克。28劑，每日1劑，水煎服。

    八診（2011年6月24日）：近來睡眠好轉，煩熱減輕，食納二便正常。舌苔淡黃薄膩，脈細滑。複查血常規：WBC 3.4，L 0.9，余正常。守法調劑。

    處方：二診處方加功勞葉10克，熟棗仁20克，知母10克，南沙參、北沙參各10克，麥冬10克；去藿香、佩蘭；改女貞子15克，紅景天15克，紫河車粉（分吞）4克。28劑，每日1劑，水煎服。

    九診（2011年9月16日）：經治以來複查血象，全部正常，精神良好，食納知味，二便正常，視物清楚，腳心不熱，口乾不顯。舌苔淡黃薄膩，舌質暗紫，脈細滑。仍當補益肝腎，陰陽並調，益氣生血 。

    處方：二診處方加麥冬10克，北沙參10克，紫河車粉（分吞）4克；改女貞子15克，紅景天15克，去藿香、佩蘭。28劑，每日1劑，水煎服。

    近期隨訪，患者病情緩解3年後中斷治療。

    【分析討論】

    巨球蛋白血症屬於血液系統疾病，是一種侵犯正常情況下合成和分泌IgM的B淋巴漿細胞惡性增生性疾病，以惡性細胞合成並分泌大量單克隆免疫球蛋白致血中IgM 增高為特徵的一種病症。患者大多是老年人，目前確切的病因尚不清楚。病情隱匿的患者中位生存期約3年，20%患者可生存10年以上。有嚴重高黏滯血症者，積極治療，如血漿置換術、使用抗凝藥，嚴重貧血者可輸血或人體白蛋白，化療有效者較無效者明顯延長。死亡的主要原因為疾病惡化、貧血、出血、感染，也有的患者因發展為瀰漫性大細胞淋巴瘤、急性骨髓細胞白血病而死亡。

    本例據其症狀辨證屬於『虛勞』範疇，面色不華、有缺鐵性貧血史多為氣血不足，目花視糊、腿軟是為肝腎虧虛，足掌心熱多因陰虛內熱，但亦與血虛發熱、氣虛發熱有關，故擬從肝腎虧虛、氣陰兩傷治療。處方仿黃芪鱉甲湯、當歸補血湯、二至丸之意補益肝腎氣陰，適當配以運脾健胃之品。二診視物模糊即能轉清，可見補肝養陰有效，食納改善，屬脾胃之氣稍好。故在原方中加強補腎養血的作用，仿龜鹿二仙膠之意，進一步補養精血，龜板易為鱉甲，以清虛熱、陰火，滋陰潛陽。三診因舌質暗，辨為久病絡瘀，酌加少量紅花，以達祛瘀生新目的。之後主方未變，均為隨症加減調整。

    通過此案，可見周仲瑛教授辨治巨球蛋白血症注重多種復法的聯合運用，着眼於以補腎為本，宗『腎為水火之髒』『藏真陰寓元陽』『陰陽之根』之理，採用陰陽並調之法。周仲瑛教授在其複合制方八法中論及『陰陽互求』之法，認為陰和陽在整個病變過程中，關係非常密切，一方虛損，往往可導致對方失衡，陰虛及陽，陽虛及陰，最終演變成陰陽兩虛者，治療固需陰陽雙補，而單純的陰虛或陽虛，亦要從陰陽互根之義求之，尤其對腎虛病證更有實用價值。此即張景岳所云：『善補陽者，必於陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必於陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。』周仲瑛教授臨床在治療中風後遺症、糖尿病、慢性支氣管炎、陽痿、水腫等疾病時，往往體現陰陽互求的重要性。

    同時，結合『氣血互生』之道，採用複合制方『氣血互調』之法。氣與血是人體生命活動的重要物質基礎，相互資生為用，多互為影響為病。氣與血的不足，失於溫煦、濡養，固需益氣以生血，或補血以益氣，然在補氣血藥中，參以活血行血，更有助於增強療效。至於氣與血運行失常所致的病變，尤當注意氣血互調，如治療咯血、吐血、咯血，除針對病機辨證止血外，表現有氣滯、氣逆者，還應注重行氣、降氣藥的應用，配青皮、沉香、枳殼、香附、川楝子等；在治療郁證、胃痛、脅痛等氣機郁滯一類疾病時，亦應重視血分藥的運用，配伍川芎、赤芍、丹參、失笑散等。

    本案屬虛勞重症，故周仲瑛教授在臨證辨治時參入血肉有情，以補腎填精，加強療效。周仲瑛教授在【虛證辨治雜談】一文中曾有論述虛證用補，必須針對陰陽氣血病損性質的不同，採用不同補法，故有溫補、清養、峻補、平補之分，臨床多用於肝腎虛證。而精血虛者宜峻補，取厚味填精之品以生血化氣，此即【黃帝內經】所說：『精不足者補之以味』。除一般草木藥外，要採用血肉有情之品補其不足，藥如熟地、枸杞子、山茱萸、桂圓、大棗、鹿角、河車、龜板、阿膠、海參之類。

    該案辨治過程中，三診辨證有瘀象，周仲瑛教授稍加祛瘀之品，活血生血，以祛瘀生新。祛瘀生新法之法是通過治病使其正氣得復，此即仲景治療虛勞干血瘀結用大黃蟲丸緩中補虛之意。周仲瑛教授認為，血瘀是一種基本病理狀態，常常貫穿某些疾病的整個病程。因此，適當採用活血化瘀通絡法，能夠祛瘀生新，『瘀血去則新血生』。張子和解釋為『癥結盡而營衛昌。』周仲瑛教授臨床常用此法辨治重症肝炎、肺結核、腫瘤惡病質、慢性白血病等難治之疾。

    本案全程治療中，周仲瑛教授非常注重顧護脾胃，以助生化之源。脾胃是後天之本，氣血生化之源，古人有言云『有胃氣則生，無胃氣則死』。此理習中醫者皆知，但在診治過程，有時常會被忽略。在一些久病重症的治療中，當始終注意保護，以保生化之源不竭，脾胃不敗。注意健運脾胃，使氣血生化源源不斷，是整體治療的基礎，也為其他治療提供良好的時機。同時，周仲瑛教授在復法制方中曾提及復法大方的藥味較多，藥性猛烈，在運用復法大方時必須注意患者胃氣的保護。一方面可於方中配以半夏、陳皮、焦六曲、谷麥芽、砂仁等和胃之品；另一方面，在遣藥組方上，也應注意患者的脾胃運化情況，時刻存『顧護脾胃，暢通化源』之念於心中。

    縱觀全案，周仲瑛教授在辨治過程中採用陰陽並調、氣血互生之法，並參入血肉有情之品補腎填精，稍加祛瘀之品，活血生血，治療全程顧護脾胃，以助生化之源。滋陰、溫陽、益氣、養血、化瘀、健脾、開胃等諸法並舉，協同奏效。雖為復法但組合有序，制方妙法值得深思精研。