基於傷寒與溫病辨識中東呼吸綜合症

    起源並蔓延於中東，散發於歐美，傳播於韓國，輸入於我國的中東呼吸綜合症，由於死亡率較高，對國際社會及我國有較大的威脅，加強對此病症的感染預防控制管理，加強對此疾病的防治研究，加強對密切接觸者的健康監測等，是非常緊迫的重要工作。

    對此疾病目前西醫藥還尚無特效治療藥物和防治疫苗，選擇中醫藥防治疫癘傳染病的實踐探索和應用經驗，發揮中醫藥防治急危重疑難病的特色和優勢，此時就顯得十分必要和及時。依據中醫辨證施治的特長，筆者從臨床角度，談對此疾病的診斷治療的初步認識和思路。

【中醫對此病病機的認識】

    資料表明，中東呼吸綜合症的主要表現是發病急、病情重，呈現高熱、伴有畏寒或寒戰、頭痛、胸痛、咳嗽、咯痰、全身肌肉關節酸痛、乏力、食慾減退等主要症狀。以中醫急性外感熱病的辨治經驗和規律來看，從張仲景的傷寒學術理論來指導辨識，此屬傷寒陽經病位病症。因為【傷寒論】第7條開宗明義地說：『病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。』陽盛則熱，故發熱，陰盛則寒，故惡寒。發熱與惡寒並見，是陽氣與邪氣相爭所致，若只惡寒不發熱，則屬陽氣尚未與邪氣相爭。三陽經均有發熱，三陰經均無發熱，故此病屬傷寒陽經病症。三陽病中，太陽病發熱有表實表虛之異，陽明病發熱伴有大汗、脈洪大及惡熱之象，少陽病發熱乃寒熱往來是其特點，故此病在太陽病。

    從中東呼吸綜合症的主要表現看，此病又屬於傷寒太陽病表實證。因為張仲景在【傷寒論】第3條明確指出：『太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒。』【傷寒論】第35條還說：『太陽病，頭痛，發熱，身痛，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。』顯然，是屬傷寒太陽病表實證。風寒襲表，遏制衛陽，陽熱抗爭，故發熱、惡寒或寒戰；寒邪侵犯太陽經脈，腠理閉塞，營陰鬱滯，經脈不通暢，故頭痛、胸痛，全身肌肉關節酸痛，乏力；足太陽膀胱經與手太陰肺經相表裏，太陽主表，肺合皮毛，外邪侵肺，肺氣宣降，故咳嗽、咯痰；寒傷陽氣，阻遏胃氣，傷風能食、傷寒不能食，故現食慾減退症狀。本病發病急驟、病情重篤，較易傳染，是為疫癘，此乃天地間異常的病邪，與六淫不同，且又太過，故病邪性質為之『毒』症。總之本病病因病機是，既感受風寒，也感受疫毒，屬傷寒太陽經病變，風寒外束，衛陽被遏，營陰瘀滯，經氣不利，肺失宣降，寒邪化熱，熱毒內生。

【太陽病兼證變證複雜多變】

    根據中東呼吸綜合症病例診療方案（2015年版），該病可發生呼吸困難為主症的急性呼吸窘迫綜合症。對此，醫聖張仲景在其所著的【傷寒論·辨太陽病脈證並治篇】中也有應用記載，如67條的『心下逆滿，氣上沖胸』、177條的『脈結代、心動悸、23條『太陽與陽明合病，喘而胸滿』、63條的『發汗後.....汗出而喘，可與麻黃杏仁甘草石膏湯』、34條的『表未解，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之』。此類徵象完全與現代醫學的呼吸窘迫綜合症相似，應根據不同的病情，辨證選擇不同的治法方藥。如發汗後汗出而喘，是外無表證，僅內熱壅肺，肺失清肅而作喘，重點清瀉肺熱，不用發汗解表，需用麻杏甘石湯；表未解汗出而喘，是外有表邪，內有裏熱迫肺，肺氣不利故作喘，重在用葛根黃芩黃連湯，既解外表兼清裏熱。

    資料顯示該病還可能發生嘔吐、腹瀉等症狀，此與張仲景【傷寒論】的治療記載也不謀而合。如32條的『太陽與陽明合病者，必自下利』、33條的『太陽與陽明合病，不下利，但嘔者』、172條的『太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯。若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之』。

    太陽病經脈絡腎屬膀胱，腎與膀胱相表裏。太陽病失治或誤治，常隨經發生蓄水證和腎陽虛證。表現煩熱發渴，水如則吐，小便不利的五苓散證，以及小便不利，頭眩，身瞤動，振振欲倒地的真武湯證。此又相當於中東呼吸綜合症出現的急性腎功能衰竭病症。

    若兼有噁心、嘔吐，當屬太陽少陽並病；若兼有腹瀉、腹痛，當屬太陽太陰並病；若同時兼有噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，當屬太陽、少陽、太陰三經合病。太陽病的兼證變證，寒熱錯雜，虛實兼挾，複雜多變，中醫藥治療的規律和經驗均應遵循【傷寒論】的治療原則，『觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。』

【治療要重視寒溫統一理論】

    筆者認為此病的特點是即感受風寒邪氣太過，復感染疫癧毒邪，既要按外感類疫病的傷寒學六經理論辨治，又要按發熱傳染類疾病的溫病學衛氣營血理論辨治，如此方能體現科學性、先進性和實用性。傷寒學與溫病學的證治規律和特點不同，然其八綱辨證的應用方法是相同的，故中醫學的寒溫統一學說觀點是永恆的，已經受了歷史和現實、時間和實踐的檢驗。對此中東呼吸綜合症的辨證與治療，當應用寒溫統一的理論學說，立法組方施治。

    根據以上簡要辨證，確立治則為，辛溫發汗，解表散寒，宣降肺氣，清熱解毒，方選麻黃湯合麻杏甘石湯合銀翹散合清營湯化裁，藥物及用量是：炙麻黃12克，桂枝10克，杏仁20克，連翹30克，金銀花40克，生石膏20克，葛根12克，黃連6克，黃芩15克，川貝12克，丹皮12克，玄參12克，麥冬15克，地龍10克，生甘草12克。方意：麻黃、桂枝，辛溫發汗、解表散寒；杏仁、川貝、麥冬，清肺止咳；金銀花、連翹、黃連、黃芩，清熱解毒；丹皮、玄參，涼血清營；葛根、石膏、地龍，透邪泄肺，共同針對表寒、肺阻，熱毒之病機而發揮綜合治療功效。

【君藥量大是治療急危重疑難病的關鍵】

    理法方藥量的統一，是中醫辨證施治的目的，也是中醫臨床治療應用的標準和結果。上方是成人用量，方中麻黃、杏仁、金銀花是君藥、主藥，根據方劑學的組方要義，針對主病主證且用量較大的藥物是謂君藥，即量重為君，故此三味主藥用量較大，只有藥味純厚，性能突出，功專效強，才能起領軍主導作用，才能率領諸藥直搗黃龍，針對性強，見效快，療效高。

    此病乃感受風寒之邪太過，又感染了較強的疫癘之毒症，對這種急危重疑難病，臨床常規的中小劑量的藥物應用，則輕描淡寫，隔靴搔癢，緩不濟急。筆者認為非大劑無以抗毒烈，非大劑無以拯急難，故對主藥用量較大。

    需要特別指出的是，醫聖張仲景治療急性外感熱病的專著【傷寒論】，是中醫學運用大劑量藥物治療急危重病的典範。我們曾以超過【國家藥典】用量作為大劑量的用藥標準，對【傷寒論】一書中大劑量用藥的狀況進行了初步探討。筆者發現該書中，一是大劑量用藥佔全書總藥味數的39%，大劑量參與組方佔全書112個方劑的76%，大劑量用藥藥味多，使用頻率高；二是大劑量用藥主要體現在解表類、清熱類和止咳平喘類藥物上；三是大劑量用藥多用在陽經病；四是大劑量用藥75%多做為方劑中的君藥；五是大劑量用藥的症候病症類型是急危重症。

    張仲景【傷寒論】開創了中藥大劑量應用的先河，這種獨到的高效的學術思想和經驗特長，此不因歲月塵封而失色，也不因時代變遷而黯淡，具有較大的歷史影響和時空穿透力。對我們現代突出和發揚中醫藥特色優勢，扭轉社會上對中醫療效的無知和偏見，提高中醫藥治療急危重和疑難病的臨床療效，有重大的學術意義和實踐價值。

    麻黃一藥在【傷寒論】中有大劑量（六兩、四兩、三兩），中等量（二兩）和小劑量（一兩及一兩以下）的不同應用記載，大劑量參與組方有6方次、中等量5方次、小劑量3方次，這種大中小劑量6:5:3的應用頻率和次序，表明了麻黃大劑量用藥的地位和作用。筆者匯集現代大劑量麻黃的應用文獻報道，發現麻黃重量運用取效倍捷，平喘堪稱聖藥，而且大劑量應用久服很少出現毒副作用。按照全國中醫藥院校統編教材中漢1兩=今3克計算，【傷寒論】書中麻黃用量三兩、四兩、六兩為大劑量的應用，我們今天組方治療中東呼吸綜合症，麻黃用量12克，也實屬君藥的大劑量應用，且還有所保守，理當高效地治療今天這種急危重疫毒病。

    另外杏仁的用量也源於筆者平時治療各種急性重症氣管炎、哮喘、肺氣腫、肺心病的用藥經驗。金銀花的用量筆者參考了有關期刊的公開報道組方經驗。如【中醫雜誌】1989年報道治療『鼠咬熱』金銀花大劑量應用50克，1993年報道治療『高熱待查』用量50克，2001年報道治療『腦膿腫』用量60克。1984年還曾報道治療『鈎端螺旋體病』金銀花大劑量用藥一天高達750克。

    文獻報道顯示中藥大劑量應用時有的量重駭人，古今少見，但療效之好，又顯得十分顯赫和出奇。說明中藥的大劑量應用有臨床基礎和適應病症，這些客觀存在的現實，大膽開拓性的探索，為中藥大劑量用藥的應用研究提供了寶貴的實踐經驗和資料，也為仲景學術的深入發展創新發展，為中醫藥臨床療效的提高和發展，提供了新的研究課題與方向，對於我們今天辨證組方治療中東呼吸綜合症也提供了十分有益的啟示和借鑑。