清宮藥引的臨床應用

中藥藥引是中醫方劑『君臣佐使』配伍的重要組成部分，指在方劑中引藥歸經、直達病所及能增效減毒的藥物，受到歷代醫家的充分重視。我國歷代醫藥學家在長期醫療實踐中，對藥引的應用積累了豐富的經驗，在所著的醫藥著作中，多有論述，且代代皆有發展和完善。陳可冀院士等在整理清代宮廷醫案的基礎上，特意組織編寫【清宮藥引精華】一書，具有較高的學術價值。筆者基於此書，系統整理、論述了清代宮廷醫藥檔案中中藥藥引的作用和應用特點，及其對現代中醫臨床遣方用藥的啟示，以饗讀者。

【清宮醫案藥引的作用】

清宮醫案中藥引的作用，通常有引經和直達病所、增強療效兼佐助、顧護脾胃兼矯味等幾個方面。

    引經和直達病所引藥歸經和直達病所，是清宮藥引最基本的作用。清宮醫案中藥引的作用大部分屬於此類。如道光朝醫案記載，全貴妃因妊娠熱盛，火爍肺金，以致身熱咽干，有時咳嗽。御醫張永清、陳昌齡擬清金代茶飲清泄肺熱，引用蘆根三把。全貴妃所患為火爍肺金之證，方中蘆根入肺經，長於清泄肺熱，生津潤燥而止咳，用作藥引，不僅引經報使，而且切中病機。再如，慈禧之肩臂手指酸沉強痛、筋脈強痛、屈伸不利等，總與肝經有關，為陰血不足、經絡不暢所致。用桑枝為引，緣其入肝經，肝主筋。桑枝專祛風濕拘攣，通經絡，利關節，尤善走上肢。故慈禧此時病證以桑枝為藥引，十分適宜。

增強療效兼佐助清宮醫案藥引的作用還表現在增強原方療效，或對原方主治起佐助作用。如更衣散由硃砂、蘆薈兩藥組成，主治腸道熱結傷津、心煩便秘之症。清宮醫案載嘉慶二十四年六月十七日，二阿哥福晉脈息沉弦。原系裏熱不清，復受暑熱，以致抽搐搦閉，神識不清，自汗腹痛，服清暑定風湯，諸症微減、惟裏滯不行。御醫議用滋陰潤燥湯調理，引用更衣散一錢，燈心一束。裏熱未清，復受暑熱，外熱助內熱之勢，以致內熱熾燔，蒙蔽清竅，神昏抽搐。裏滯未清，恐陽明燥結，故御醫用滋陰潤燥、通腑瀉熱法治之，以冀腑通熱解。更衣散瀉熱通腑，清心安神。以此為引，既可助瀉熱通腑，還可和燈心一起清解心經邪火，以治熱擾心竅的神昏不清。

顧護脾胃兼矯味 中藥中有些藥物對脾胃有影響，易刺激胃腸道使消化吸收功能下降或出現胃腸道反應，加藥引以保護脾胃，同時矯味，亦為清宮醫案藥引作用的一個方面。陳倉米又名陳廩米、老米，系秈、粳稻之囤積倉廩陳久者，甘淡而性平，氣味俱薄，功能調中益氣、開胃消食、澀腸止利。做藥引常用量為1.5~15 克。如道光朝和嬪，腰腿酸疼，腹脹墜痛，微見白痢，脈息弦滑。此屬濕滯過盛，御醫議用調中導滯湯加減，同時引用陳倉米三錢，顧護胃氣，健脾化濕，開胃消食，助全方止痢。飴糖味甘性溫無毒，歸胃、脾、肺三經，功能緩中補虛、生津潤燥，兼有矯味之效，做藥引用量每次三茶匙。清宮醫療檔案中，其用途主要在於緩中止痛。如嘉慶華妃，系暑濕寒凝之症。服藥以來，少腹牽引兩脅疼痛及嘔惡肢冷諸症漸減。惟氣軟肢酸，脈息弦滑，此系濕飲未淨。御醫議用益氣建中湯調理，引用飴糖三茶匙，助諸藥補氣調中，緩急止痛兼矯味。

【清宮醫案藥引的特點】

清代宮廷醫案藥引應用，精彩紛呈，突破了以往『一方一引』的框架，具有一方多引、分科藥引等特點。

異方同引，功效各異 清代宮廷醫案中藥引應用豐富多彩，同一味藥引經常出現在不同醫案方劑中，但功效各異。如一捻金，又名小兒一捻金，首見於明代龔信【古今醫鑒】，清代御纂之【醫宗金鑒】補入了劑量，曾在大內廣泛使用，並常用做藥引。一捻金組成為：大黃、檳榔、黑牽牛子、白牽牛子、人參各等分，為細末，每服一字，蜜水調下。清宮醫療檔案中，一捻金做藥引的用量是0.7~5 克，其用途有以下四個方面：一為逐痰通腑。如道光四阿哥，原系夾驚外感之症。用藥調治，驚氣外感已解。喉內有滯熱生痰，以致痰鳴氣促，唇乾。御醫議先服抱龍丸一粒，薄荷湯化服。仍用清熱化滯湯加減，引用一捻金二分，助諸藥逐痰清熱，通腑寬腸；二為理氣止痛。如道光四福晉，原系寒暑鬱結，腹脅作痛之症。昨服清暑化飲湯，暑氣漸清。惟飲滯過盛，脅肋尚覺脹痛，脈息弦滑。御醫議用調中化飲湯調理，引用一捻金一錢五分沖服，助諸藥行氣調肝，消食止痛；三為消積導滯。如慈禧皇太后，氣道欠暢，胃有宿滯，時作嘈雜，左關沉弦稍數，右關沉滑有力。御醫擬調氣化滯之法調理，引用一捻金一錢二分後煎，助諸藥清肝經濕熱，導胃間積滯；四為扶正祛邪。如同治皇帝載淳，原系因病致弱，氣不化飲之症。忽感氣道梗阻，有似厥閉之象，脈息弦軟而虛，病勢危重。御醫議用助氣化飲湯調理，引用一捻金六分沖服，助諸藥開閉豁痰，祛邪匡正。

異病同引，炮製各異 歷代藥引的重要特徵之一是藥物易得、取材方便。清代宮廷醫療檔案中，生薑是取材最廣泛的藥引之一。清宮藥引運用的靈活性表現為病情不同，藥引入方炮製方法亦不同。其中應用最多為生薑，其次為煨姜、姜皮。生薑，味辛性溫，走而不守，宮廷檔案取其做藥引，用量1~3 片，入肺胃以散寒降逆。如乾隆惇妃曾患外受風涼，症見頭痛身酸，噁心畏寒，御醫投疏解正氣湯加減，取生薑二片為引，入肺胃以散寒降逆。生薑皮，性味歸經皆同生薑。清宮醫案藥引用之，取其以皮走脾之意，重心在於治療脾虛浮腫、泄瀉等。如康熙四十九年六月，理藩院右侍郎薦良，患脾肺虛寒喘脹之症，以致氣喘自汗，胸脅脹滿，難以仰臥，面目四肢浮腫，大便不實，六脈絕至不現。御醫投加減實脾飲溫陽健脾、行氣利水，引用姜皮三片，引藥入脾，散寒行水，以平喘脹。煨姜，系將生薑用紙六七層包裹，水中浸透，置火灰中煨至紙色焦黃，去紙用。本品無乾薑之燥，無生薑之散，最為平妥。如康熙正黃旗大臣頗爾盆患痔漏透破後，流膿碗許，漸至元氣大虛，大便溏瀉，噁心口渴，不思飲食，病勢重大。御醫投加味扶元益胃湯補氣健脾，引用煨姜，以和中止嘔，顧護胃氣。

科屬不同，藥引各異 清宮醫案中運用藥引的靈活性還表現於各科藥引各具特色，其中婦科多用老酒、童便或益母草；兒科多用燈心草、竹葉；痘疹多用芫荽。如道光祥妃，惡露停滯，兼受暑熱之症。用藥調治，諸症俱好。惟惡露未淨，脈息弦滑。御醫議用九味生化湯祛瘀生新，引用老酒一匙，以助宣和血脈，開鬱結，逐惡露。童便味咸性涼，歸心肺肝腎四經，功能滋陰降火、止血消瘀，做藥引用量二茶匙至一杯。清宮醫療檔案中，童便多用於婦科止血消瘀。如道光靜妃，原系妊娠四個月，濕熱傷榮，半產之症。服芎歸湯，惡露暢行，肚腹疼痛稍止。惟有時頭暈噁心，氣怯身軟，脈息滑緩。此由血虛，濕熱上沖所致。御醫議用芎歸養榮湯清熱養血，引用童便一小盅兌服，以助諸藥祛瘀生新而止血。胡荽又名芫荽或香菜，本品辛溫香竄，入脾、胃、肺、大腸諸經，功能發汗透疹、消食下氣，做藥引用量1~2 棵。清宮醫療檔案中，用於疏風透疹。如乾隆循嬪，原系肝胃不和，外受風涼之證。服藥表涼已解，惟榮分濕熱未淨，以致頭面周身出紅點子，作癢，脈息浮緩。御醫議用疏清飲清熱祛風調理，引用芫荽一棵、生薑二片，以芫荽領諸藥外達皮膚，疏風發汗，透疹止癢。

針對病證，一方多引 『一方多引』，是清宮醫案中藥引應用的一大特點，多至五味藥引或六味藥引同用，或以中成藥為引，辟藥引之先河。

兩味藥引 清代宮廷醫案中兩味藥引同用相當多見。這種兩味藥引，在某種意義上具有『對藥』(又稱『藥對』)的特點：兩藥之間協調配合，或相輔相成，或相反相成。但其兩味藥引又不完全同於一般意義上的對藥，它們畢竟在方中起 『引經報使』作用，是輔助於全方的綜合功效。如光緒三十四年六月二十四日，光緒皇帝鼻管欠利，涕嚏，頭暈發悶，喉覺味咸，食物少味，寤寐少安，牽引諸恙，耳竅鳴響，腰胯酸痛，足跟疼復作，咳嗽無痰。御醫陳秉鈞診其脈左部細弦，右寸關兩部弦而浮，仍帶滑象。證屬外受新涼，內郁痰濕。擬和表調中，肅降之法調理，引用枇杷葉三張、紅棗三枚。此兩味藥引，均入脾、胃二經，相伍為藥引，既能補中和胃，益氣養血，又可清肝化痰，下氣而止燥咳，在本方中亦有標本兼顧之作用。

三味藥引 一般臨床很少用三味中藥作藥引，但在清代宮廷醫方中卻並不少見，如焦三仙即相當常用。一般三味藥之間配伍協調，多突出重點，使『引經報使』的方向明確，以加強全方的功效；還有一種情況，由於病情複雜，涉及臟腑較多，用三味或更多味藥引，有利於全面照顧，多方調治。如宣統十四年六月初八日，端康皇貴妃頭暈肢倦，口渴引飲。御醫趙文魁診其脈左寸關弦而近數，右寸關浮滑。證屬內蓄飲熱，外薄暑邪，以清暑調中化飲之法調理，引用滑石、燈心草、竹葉水煎藥。此三味藥引，清熱解暑，利水祛濕，為清暑化飲方之重要部分，亦為治療暑熱蓄飲之證不可或缺的藥物。

四味藥引 四味藥藥引，清宮醫案中亦非鮮見。作為藥引的四味藥之間，多屬配伍協調，歸經或功效作用各有側重。由於藥引的藥味較多，除了有其側重點之外，多還程度不等地兼顧病情的其他方面。清宮中醫方的四味藥引，大部分側重於消食或補益，其他方面相對較少。如光緒某年七月初六日，珍貴人 (即珍妃)原患舌強不語症經治漸清而未能如常，頭暈微疼，穀食不香，身肢酸痛，兩肋脹滿，脈象左寸關沉弦稍數，右寸關滑數。御醫王繼曾、馮盛化認為屬浮火未退，氣滯痰飲化而未淨，擬理脾舒肺化痰湯佐清熱之法調理，引用甘菊花二錢、焦三仙各二錢。此四味藥引，以焦三仙入脾、胃經，和胃消食，而治其『穀食不香』；菊花入肝經，善清頭目，而針對『頭暈微疼』。可見多味藥引有引歸多經，多方照顧之意。

五味及以上藥引 用五味、六味藥作為藥引，在清代宮廷醫案中也可見到數則。這幾則均見於光緒皇帝臨終之年的醫案，光緒病入膏肓，五臟虛損，本虛標實，證情十分複雜，而多味藥引可能照顧到病損的各個臟腑及病情的多個方面。如清宮醫案記載光緒皇帝曾數日之間夢泄兩次，耳內蒙響堵悶，食物運遲，大便不勻，口渴心煩。左脈三部細澀，右脈三部俱見微浮帶數。御醫診後以固腎兼平肝，養心，益氣和陰為法調理，引用淡菜三枚，湘蓮肉七粒，燈心五寸，炒麥、谷芽各二錢，另煎潞黨參三錢（沖服）。此六味藥引，多味甘、性平，入脾經者最多，兼有入肺、腎、心、肝、胃、小腸等經，有健脾、益腎、養心、開胃、補肺、益氣等功效，可以說照顧到光緒複雜病情的各髒各經、方方面面，可見御醫之選用藥引，亦頗費斟酌。

除此之外，清宮醫案中還大量使用中成藥作為藥引，如六一散、益元散、太乙紫金錠、玉骨散、當歸龍薈丸、平安丸、失笑散等等，涉及功效之廣泛實屬罕見。

【對現代臨床遣方用藥的啟示】

中藥藥引是中醫藥寶庫的重要組成部分，在中醫臨床中起到重要作用。清宮醫案中藥引應用之巧妙，效驗卓著；其應用的藥材，囊括草木、果實、穀食、菜蔬、蟲介及金屬等類；其應用的方式，有單味、復味及多味等；更有應用中成藥乃至各類貴重藥為藥引者，可謂方圓曲直，爐火純青。

現代中醫臨床對於中藥藥引的應用有逐漸輕視的趨勢，應引起注意。藥引的正確應用對引藥入經、直達病所，提高療效、照顧兼證，扶助正氣、調和藥性，降低毒性，矯正藥味、便於服用等，皆具有重要作用。值得注意的是，藥引的合理使用還可以擴大中成藥的應用範圍。由於中成藥處方固定不變，在相當程度上難以適應中醫辨證施治的需要。如果中醫臨床辨證應用時靈活變化藥引，即可達到隨症加減的目的。如清熱開竅之著名成藥安宮牛黃丸，雖療效卓著，但臨床應用僅限於神昏譫語屬熱邪內陷心包、痰熱閉阻者，對於病情複雜、正氣虛弱之人,多不相宜。此時，若以人參為引，煎湯取汁化服，既能補氣以扶正，又可借用人參益氣養心之效增加辛香開竅藥的作用,對啟復神明，扶正祛邪，很有價值。對於脈實之人，可用金銀花、薄荷為引煎湯化服，能增強清熱透解之效；對兼有大便秘結不下者，可用大黃為引煎湯化服，既可通瀉大便，又可增強清熱開竅之功。

今後，應加強對中藥藥引的理論與臨床研究，總結中藥藥引臨床應用的經驗，特別是現代中醫臨床中成藥與藥引的靈活配伍應用，將其發揚光大。相信隨着中藥藥引應用經驗的逐漸積累和臨床研究的不斷深入，中醫藥複方配伍中藥引的應用，會在中醫臨床辨證遣方用藥治療的整體面上顯示出更奪目的光彩。