烏梅丸臨床運用體會

    龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授重視【傷寒論】經方，臨床重視運氣學說的應用。山東省淄博市張店區中醫院楊桂芹主任醫師拜顧植山教授為師，多次跟師學習。本文為導師楊桂芹跟師顧植山教授臨床運用烏梅丸之體會。

    烏梅丸出自張仲景的【傷寒雜病論】，分別見於【傷寒論·辨厥陰病脈證並治】與【金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九】，乃厥陰病之主方。烏梅丸全方由烏梅、細辛、乾薑、黃連、當歸、附子、川椒、桂枝、人參、黃柏十味藥組成。全方寒熱並用，攻補兼施，常被現代臨床用以治療寒熱錯雜、虛實互見的疑難病症。下附導師楊桂芹病案三則：

【汗證】

    崔某，男，58歲，幹部，於2015年10月20日初診。盜汗2餘年，夜眠較差，多夢易醒，每於夜間2點左右醒而汗出，以上半身尤甚。平素常自覺口乾舌燥，夜間加重，時有咳嗽，冬季尤甚，常神倦乏力，伴見心煩，食少納差，二便調。舌質紅，苔薄白，脈沉細。經中西醫內科檢查，未見陽性體徵。但患者長期受此汗證困擾，遍尋醫治無果，多以益氣養血，養陰潤燥，亦或健脾補腎治之，未收顯效。

    吾師楊桂芹據其主證之夜間2點左右醒而多汗，且上半身尤甚，加之患者有神倦、心煩之症，遂依據【傷寒論】厥陰病提綱證『厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食……』診其病機乃厥陰病陰陽不交，氣血失調。遂予烏梅丸加浮小麥30克，茯神、夜交藤各20克，龍骨、牡蠣各30克，生地黃20克，水煎服治之。服藥5劑後，盜汗量漸少，夜眠得寧，藥後收效，僅稍有乏力感，時有腰酸，遂以前方加制狗脊20克，芡實20克，黃芪30克，守法繼服7劑。三診時患者自述苦疾告愈，自覺全身舒適，診其舌脈可見舌質淡紅，苔薄白，脈細。患者因工作出差近半月，為防其復發，續方12劑以鞏固之。後多次追訪，未見復發。

【胃脘痛】

    焦某，女，56歲，工人，於2015年8月29日初診。胃脘不適近2年。一年前因情緒刺激引發胃部不適伴見失眠，刻診胃部不適及失眠症狀加重一月，常於夜間1~3時易醒，平素多夢，入睡困難，每日凌晨3~4時常因胃部不適而醒，平素自覺胃脘脹滿，晚餐後明顯加重，稍食不慎即有腹脹滿悶，大便黏膩不爽，甚者完谷不化，如有情緒波動則諸證隨即加重，身睏乏力，手足不溫，時有心悸。舌質紅，苔黃厚，脈沉細。經胃鏡、心電圖輔助檢查，除淺表性胃炎及輕度心肌缺血外無明顯陽性體徵。曾以疏肝理氣，活血通絡為法治之，效果不顯。

    後經吾師楊桂芹四診合參，斷其為寒熱夾雜，外寒裏熱，陰陽不相調和所致，氣滯血瘀。遂以烏梅丸加茯神、夜交藤各30克，安神定志，調和陰陽，疏通氣機，進藥7劑。胃脘不適明顯改善，夜眠好轉，易入睡，偶有多夢，時有乏力，伴見下身不溫，遂以前方加柴胡12克，白芍20克，續服7劑，調節少陽樞機，調和陰陽氣血。三診患者自述夜眠時間延長，至晨見日光方醒，全身無明顯不適，僅偶有腰酸感，經查心電圖為正常心電圖。為防其症反覆，故以前方去柴胡、白芍，加葛根30克，桑寄生30克，制狗脊20克，續服7劑。藥後追訪，諸證未現，至今尚好。

【失眠】

    曹某，女，48歲，工人，於2015年11月10日初診。睡眠不佳近一月，近日加重，每晚睡眠僅3~4小時，且多夢易驚，常於凌晨3點左右醒，平素時有頭暈伴見頭痛、嘔吐、腹瀉等症，偶覺胃脘不適，伴泛酸，心煩，常自覺咽喉部有黏痰，咯之難出，色白，身冷惡寒，食少納差，二便規律，大便時有黏滯不爽，舌淡苔白，舌邊齒痕，脈沉細。

    吾師楊桂芹據厥陰病欲解時證斷其夜間易醒時間及平素身體不適諸證當由氣機郁滯，血行不暢，進而阻礙陽氣疏布，營衛失調所致。治以烏梅丸加茯神、夜交藤各30克，烏賊骨30克主之。服藥5劑後睡眠明顯改善，現夜間持續睡眠時間逐漸延長，偶有多夢，但不影響睡眠，嘔吐及腹瀉等症基本消除，咽喉清利，二便調，僅偶發頭暈及頭痛，納可，胃脘稍有不適，無嘈雜泛酸，時有口乾，心煩，但情緒易自控，舌淡紅苔薄白，脈沉細。遂追服前方5劑。至今患者複診告愈，全身無不適，隨即停藥。

    以上三案均囑患者服藥時以頭煎藥汁當日晚間服用，次日晨起餐後半小時服用次煎藥汁。

【分析與討論】

    溯本求源，探其方義 仲景【傷寒雜病論】中主以烏梅丸治療蛔厥證，是厥陰病之經典方，後為晉唐沿襲，延至宋後，方有醫家查其精要，究其組方之義，探其應治之機，遂立其為厥陰病之主方，以治寒熱錯雜、虛實互見等症為主。劉渡舟教授依據厥陰病之提綱證指出凡臨床所見之肝熱脾寒，或上熱下寒，且其寒為真寒，其熱乃真熱者，又迥非少陰之隔陽、戴陽之證，皆應歸於厥陰病以確其治則，求其治法。黃煌教授提出『烏梅丸的真正定位應為厥陰病之主方，厥陰病即是凡寒熱錯雜、虛實互見、氣血失調等疑難證候的綜合概括，而本方的組成則是寒熱並用、攻補兼施、融酸甘苦辛四味為一體的雜合而治……在腹痛、嘔吐、下利等消化系症狀以外的疾病中，此種寒熱錯雜往往更是判斷是否使用烏梅丸的重要線索。』

    由此可見，臨床凡有上熱下寒、陰陽不交、虛實互見、寒熱錯雜之頭痛、頭暈、失眠、汗證、月經不調、脅痛、痞滿、胃脘痛等證，且其寒熱非為假象，明確診斷非隔陽、戴陽之證者可以烏梅丸化裁治療。

    異病同治，循經辨方 由以上列舉病案可以總結出，雖三組病案之病各異，但細究其症，則可見其共同之處。一是均有咽干口燥、口周干、納差食少、大便稀溏不成形，甚則黏滯不爽等症，此與厥陰病提綱證所述之『厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止』頗為相似；二是症狀上均可見有寒熱錯雜、虛實錯雜或氣血失調之象；三是時間上都有病情在丑時（凌晨一點至三點間）發病或加重，依據子午流注規律以及厥陰病欲解時證『厥陰病，欲解時，從寅至卯上』可知丑時當為足厥陰肝經所主，這與厥陰病寒熱錯雜、陰陽之氣不相順接的特點以及其欲解時證的發病規律恰好相合。

    厥陰肝木，居腎水與心火之中，肝木受腎水之涵以生君火，故可協水濟火，使心腎得交。風木之肝失於疏泄之功，水火不濟，從而出現厥陰上熱下寒，陰陽不交之症。張秉成曰：『夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛介，而喜條達，必須水以涵之，土以培之，然後遂的其生長之意。』【傷寒論】的六經病辨證、遵時而治的辨證論治思路及其依據『欲解時』把握厥陰病病機，為烏梅丸的臨床應用提供了堅實依據。

    天人相應，參以運氣 運氣為綱論治疾病強調主氣、客氣。2015年為乙未年，根據【內經】運氣七篇大論中的運氣相關知識，結合其所述的運氣推算方法得出『乙未歲，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，中見少商金運，歲金不及』以及2015年運氣格局表。(註：由於表格內容無法正常顯示，請查看PDF格式。)

    根據【素問·五運行大淪】：『從其氣則和，違其氣則病……氣相得則微，不相得則甚。』烏梅丸以辛、甘對風木之急，以苦寒之黃連、黃柏應對君火，以熱性藥應對寒水。乙未年本為金運不及，初之氣時主客氣均為厥陰風木，木乘又可侮金，故出現乾咳。人參無形之氣，以攝走泄之陰，合之甘草，補土生金，地骨皮甘平微苦，以瀉肺中伏火。如此可見，烏梅丸組方配伍嚴謹周到，諸藥運用參合六經辨證，運肝木以交通心腎，使水火相濟，清上溫下，調和氣血，直切病機之要，療效確切。