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[醫藥臨床] 多法並用治頑咳

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懋基 發表於 2016-11-11 07:41 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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    【病案】

鄭某,男,69歲,2015年4月5日初診。

主訴:咳嗽半年余。病史:半年前受涼感冒後咳嗽,咯黃痰量多,白天重,夜間無咳,伴咽干癢,偶爾喉中可聞及痰鳴音,無胸悶氣短,無口苦,納可寐安,二便正常。舌紅苔黃,脈弦。曾至某醫院查肺功能未見異常,CT示輕度機化性肺炎(外院門診病歷表述,未見報告及影像片)。發病以來曾住院抗感染、激素霧化治療10天,效果不顯著,出院後曾口服羅紅黴素、左氧氟沙星、阿斯美膠囊、沐舒坦片及清肺止咳化痰中成藥數種均無明顯效果。既往史冠心病支架術後。素體瘦,易腰酸困。畏寒肢冷,雖已四月天氣,衣着仍厚。

辨證:風寒外束、痰熱內蘊。方藥:三拗湯合止嗽散加減。炙麻黃6克,杏仁10克,紫菀15克,化橘紅10克,前胡15克,白前10克,荊芥10克,蘇子15克,桔梗15克,生薏苡仁30克,浙貝15克,黃芩15克,蟬衣10克,僵蠶10克。3劑,水煎服,日1劑。

二診(2015年4月9日):症同前,舌脈同前,故改變辨證思路。河南中醫藥大學第一附屬醫院張懷亮教授言:『日咳三焦火,夜咳肺金寒。』舌紅苔黃,脈見弦象,以小柴胡湯和暢三焦,半夏厚朴湯化痰降逆為主。方藥:柴胡12克,黃芩10克,姜半夏15克,厚朴15克,蘇子15克,茯苓15克,射干15克,桔梗10克,炙杷葉15克,鬱金10克,紫菀15克,蟬衣10克,僵蠶10克。4劑,水煎服,日1劑。

三診(2015年4月15日):仍無效,舌脈同前。患者咳嗽半年余,痰多,當知『脾為生痰之源』,改投六君子湯合半夏厚朴湯加減。方藥:黨參15克,白朮15克,茯苓15克,陳皮10克,姜半夏15克,厚朴10克,蘇子15克,桔梗15克,射干15克,冬瓜子15克,薏苡仁30克,紫菀15克,炙甘草6克,生薑3片,大棗5枚。4劑,水煎服,日1劑。

四診(2015年4月19日):仍無效,舌脈同前。素畏寒肢冷,非單純氣虛,病勢更深,陽虛痰飲可知,舌紅為痰飲化熱之象。故以溫陽化飲為主,當歸四逆湯合苓甘五味姜辛湯加減。方藥:當歸15克,桂枝15克,白芍20克,通草10克,細辛3克,姜半夏10克,炙甘草10克,乾薑10克,茯苓15克,五味子10克,射干15克,杏仁15克,浙貝15克,桔梗15克,葶藶子15克,生薑3片,大棗5枚。3劑,水煎服,日1劑。

五診(2015年5月14日):前四診效不着,改投他醫治療半月,也無效,再次來診,症狀同前。肢冷畏寒,陽虛可知;久咳不愈,正氣不足;咽癢咳嗽痰黃,因於肺燥受風,內有痰飲鬱熱。虛實寒熱錯雜,投以『混沌湯』。方藥:炙麻黃6克,細辛3克,制附子6克,桂枝10克,白芍15克,炙甘草10克,桔梗15克,遠志15克,紫菀15克,旋覆花10克(包煎),白前15克,荊芥10克,玄參30克,穿山龍30克,生薑3片,大棗5枚。3劑,水煎服,日1劑。

六診(2015年5月17日):服上方後咳嗽減輕大半,黃痰消失,再予原方5劑。

七診(2015年5月24日):咳嗽、咯痰、咽癢均愈,告知停藥觀察。

隨訪:2015年11月因胃不適來診,得知咳嗽愈後未作。

按:此患者經筆者診治6次,頗費周折,中間過程也曾令筆者困惑。然服藥20餘劑,最終頑咳得止。

依據傳統思路,初診辨咽癢屬風;痰多黃稠,舌紅苔黃為痰熱,投以慣用之三拗湯合止嗽散加黃芩、浙貝、薏苡仁等清肺化痰藥,自感必能建功,結果卻沒有療效。二、三、四診雖辨證為痰飲為主,但因舌紅,一直考慮挾熱,故溫化或健脾基礎上加射干、冬瓜子、薏苡仁、浙貝等清肺化痰藥,結果仍差強人意。

久治無效,至五診時改弦更張,細思:素肢冷畏寒,易腰酸困,腎陽虛可知;咳嗽、痰黃,肺中痰熱;咽干癢,痰飲鬱熱耗傷陰液,肺燥津虧;咽癢則咳,風邪斂而不解。虛在於腎陽虛、肺陰虛;實因於痰飲、鬱熱、風邪。虛實並見,寒熱共存,病機錯雜,用藥如何取捨?是方以麻黃附子細辛湯合桂枝湯溫陽祛風;因痰熱有傷津之勢,故白芍用量稍重;痰飲上逆,以白前、旋覆花、紫菀化痰降氣止咳,桔梗、遠志祛痰止咳;肺燥津虧,只重加一味玄參。玄參甘寒清熱,可防溫藥太過。穿山龍性平和,據國醫大師朱良春經驗,重用有清肺化痰止咳功效。

筆者戲稱此方為『混沌湯』,溫陽、清熱、化痰、養陰、祛風多法並用,似乎不合用藥法度,然效果卻佳。國醫大師裘沛然曾治頑咳一則,以黃芩、龍膽草苦寒泄熱,乾薑、細辛辛熱走散,訶子斂肺等,覆杯而效。目前臨床疾病,病機多複雜,一方一法難以應付,久治不愈屬慢性病者,不妨跳出定式思維,廣納諸家之言而治之。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)

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