鄭新·辨治澱粉樣變性腎病經驗

澱粉樣變性腎病是蛋白異常摺疊形成澱粉樣物繼而異常沉積累及腎臟的一類代謝性疾病，臨床表現為大量蛋白尿、腎病綜合症，甚至出現腎衰竭。其預後差，中位生存時間約為18個月，常規西藥治療多不理想。國醫大師鄭新臨證數十年，對於難治性腎病如澱粉樣變性腎病的治療積累了豐富的經驗，以【內經】為綱，融匯新知，發揚古義，形成獨到的治法方藥體系。現從病例分析總結其治療澱粉樣變性腎病的經驗。

【典型病例】

舒某，男，47歲，重慶人，2014年12月20日初診。

主訴：反覆雙下肢水腫2月余。

患者2個多月前無明顯誘因下出現雙下肢水腫，伴口乾、多飲，當地醫院查尿蛋白2+，肌酐偏高（未見化驗單）。轉某軍醫大學附屬醫院查BP：160/103mmHg，24小時尿蛋白定量：14.48g，血肌酐：151μmol/L。診斷為腎病綜合症、腎性高血壓、慢性腎臟病3期、慢性乙型病毒性肝炎、甲減、膽囊炎、膽囊息肉樣變，予抗凝、激素衝擊後改為甲強龍口服，及恩替卡韋抗乙肝病毒，左甲狀腺素鈉25μg，每日1次口服等。病情緩解後出院。1個月前水腫加重，再次入上述醫院，行腎穿刺活檢示系統性澱粉樣變性腎病（AA型？），繼續口服甲強龍並逐漸減量至20毫克，每日1次口服。期間因水腫加重，予右頸內靜脈置管，透析7次，但因被告知仍要繼續透析，遂至我院求治。

症見：神疲乏力，雙下肢輕度水腫，口乾，大便乾結，日1~2次，尿量一般，尿中可見泡沫，起夜2~3次，眠可。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑滿，尺部重按有力。既往慢性乙肝小三陽病史數十年，30年前肺結核及抗結核治癒病史。戒煙10餘年，偶飲酒。輔助檢查示血肌酐：98μmol/L，谷丙轉氨酶：125U/L，穀草轉氨酶：47U/L，總蛋白：38g/L，白蛋白：23g/L，24小時尿蛋白濃度：2910.5mg/L，24小時尿蛋白定量：5.5g。現維持用藥甲強龍、恩替卡韋、雷貝拉唑、醋酸鈣、瑞舒伐他汀鈣、腎炎康復片、阿魏酸哌嗪、尿毒清、黃葵膠囊、呋塞米、螺內酯、還原型穀胱甘肽等。

辨證：三焦濕熱、脾虛陰虧。

處方：桔梗15克，枳殼15克，瓜蔞仁30克，火麻仁30克，茯苓皮30克，大腹皮30克，白朮50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，川牛膝30克，苦參15克，淡豆豉30克，梔子20克，麥冬50克，忍冬藤70克，柴胡15克，黃柏30克，薄荷15克，黃芩20克，桑葉30克，3劑。

二診（2014年12月24日）：前症有緩解，脈仍弦滑滿盛，除前方健脾養陰、清熱除濕外，加以祛風化濁之品如紫蘇、蟬蛻、龍衣，忍冬藤減為60克，略作調整。

處方：桔梗15克，枳殼15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白朮50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，白鮮皮15克，僵蠶15克，淡豆豉30克，梔子15克，麥冬50克，忍冬藤60克，龍膽草15克，墨旱蓮30克，薄荷15克，黃芩20克，女貞子30克，蟬蛻15克，龍衣10克，紫蘇15克，蘆根30克，4劑。

三診（2014年12月29日）：諸症繼續緩解，口乾、乏力緩解，大便暢，尿量增多，脈氣較前減弱。為防藥毒適當更換忍冬藤為連翹，再作調整。

處方：桔梗15克，枳殼15克，天花粉15克，火麻仁30克，通草30克，路路通30克，白朮50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，白鮮皮15克，僵蠶15克，淡豆豉30克，梔子15克，麥冬50克，連翹30克，龍膽草15克，墨旱蓮30克，薄荷15克，黃芩20克，女貞子30克，蟬蛻15克，龍衣10克，藿香15克，蘆根30克，4劑。

四診（2015年1月2日）：水腫緩解，尿量增多，脈滿盛之象明顯減輕，且關部稍弱。火麻仁減量，加少量生大黃，兼顧護胃加麥芽促進生發之氣，停呋塞米。拔除頸靜脈置管。

處方：桔梗15克，枳殼15克，山藥30克，火麻仁15克，生大黃5克，路路通30克，白朮50克，雞血藤30克，炙枇杷葉40克，白鮮皮15克，僵蠶15克，淡豆豉30克，梔子15克，麥冬50克，連翹30克，茵陳30克，墨旱蓮30克，麥芽40克，薑黃15克，女貞子30克，蟬蛻15克，龍衣10克，石菖蒲15克，白茅根30克，天花粉15克，4劑。

2015年1月7日查總蛋白：43g/L，白蛋白：25g/L，24小時尿蛋白濃度：1825.9mg/L，24小時尿蛋白定量：4.0g。

自轉我院後未再透析，出院後予參芪地黃湯合五皮飲加減善後。

2015年7月7日查內生肌酐清除率：125.4ml/min，尿常規蛋白：（+-），24小時尿蛋白濃度：274.8mg/L，24小時尿蛋白定量：0.5936g。2016年10月仍在門診隨訪，無明顯不適，並恢復上班。

【辨證思路與用藥體會】

大體而言，澱粉樣變性腎病屬於中醫學『水腫』範疇，但又獨有一些特點。國醫大師鄭新認為，對一般水腫的辨證論治需要把握三個病機特點：水、虛、瘀。而鑑於澱粉樣變性腎病的臨床表現要點為：水腫、乏力、蛋白尿、死亡率高，故概括其證候要點應為四點：腫、虛、濁、毒。

『腫』多系水液代謝的病理產物積聚，與水相關臟腑腎、脾、肺的代謝失調，治之可從瘀、從血、從水，既往醫家多有敘述，在此不贅述。

『虛』因本病為系統性疾病，累及全身各臟器組織，而相關組織器官一旦失去其正常的物質基礎，代謝功能『不謀其政』，精微物質難以生成，元氣難以生發，五臟元精難以養成，故要培本清源，去濁揚清。

對『濁』的認識來於患者脾腎虧虛，溫運氣化無力，加之患者嗜食辛溫之品，堆積中焦，一派穢濁，故此類患者舌苔多黃厚膩，帶穢濁之氣。現代醫學認為，此病源於澱粉樣蛋白的異常堆疊和產生，包括各種炎症介質，也屬於精微物質的異常變化。結合中醫觀點，水濕痰飲變生痰濁，國醫大師鄭新以為，水液代謝病理產物所導致新的疾病，歸為兩類：『脈道』之外為『痰』，『脈道』之內為『濁』。可以說是對這一病理過程的精準概括。

論治此『濁』，首當瀉腑排濁、推陳出新，應重用白朮30~50克健脾利腑，可加火麻仁30克，生大黃5~10克；還要加芳香化濁之品，如紫蘇、藿香；濁積難化，阻礙三焦，要加桔梗、枳殼升清降濁，出入氣機，或加升降散；濁積熱生，消解中焦無形邪熱加梔子豉湯，導出濕熱加龍膽草、茵陳；熱盛更要加強泄熱之品如忍冬藤、魚腥草、黃芩。

對『毒』的認識來於此病為系統性疾病，而生存期短，以及常規治療無效。中醫學常將牽涉範圍廣、危害性大、致死性高的病性概括為毒，如『熱毒』『癌毒』等，可見澱粉樣性腎病亦伴有『毒』之要素。對此，傳統中醫切忌牽強附會、生搬硬套，而要以【內經】為基，執簡馭繁，以臟腑辨治、三焦辨治、八綱辨治為體察之準繩，再經療效反證，總結提高。治其『毒』，要以五臟為核心，益氣扶正，恢復臟腑正常的生理功能，聯合複方，多靶向治療。國醫大師鄭新認為五臟有其要藥：肝-白芍，心-雞血藤，脾-白朮，肺-枇杷葉，腎-黃柏。從五臟論治本病：肝體陰而用陽，常要清肝膽濕熱而柔肝養陰，以龍膽瀉肝湯、二至丸為主；心主血脈，要活血化瘀、補血養血，如桃紅四物湯；脾主肌肉，又為後天之本，要健脾除濕，用香砂六君子湯；肺主治節，要大補元氣，增強升降出入之機，用生脈散合升降散；腎苦燥，急食辛以潤之，要用封髓丹水火既濟、相交心腎。如此五臟得其治，元精乃以固，病乃以得緩息之機。

本案患者，發於水腫，大醫院常規治療效果不顯，乃至透析，嚴重影響生活質量，按西醫判斷生存期約18個月，無論給患者本人還是家屬均帶來嚴重的經濟、思想負擔。換用中藥，亦非補之利之，而用通六腑之法瀉之，輔以健運、清透之品，酌以扶正、養陰，後調以培補元精，攻補結合，循序漸進，辨證得法，用藥精當，各順所宜，病乃得痊。特別值得提出的是，國醫大師鄭新充分重視脈診在疾病診治過程中的變化，對把握病機、判斷疾病轉歸有着重要作用。

（文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）