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不寐亦稱失眠，古稱『不得眠』『不得臥』『目不瞑』。路志正治療不寐，主要從五臟藏神的理論着手，尤重視脾胃對五神的影響，認為從病因病機上看，主要有虛、實和虛實夾雜3種情況。虛者為脾虛不運，心肝血虛，神失所養，不寐由生。實者或因氣滯，或因濕（痰）阻，影響脾胃氣機，擾動心神而不寐。而虛實夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實並存。辨證分型主要有脾胃虛弱血不養心、脾虛不運痰濕阻滯、脾虛濕阻痰熱擾心、胃腑不和心神不寧等。路志正臨證常以健脾益氣養心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調理中州，以達到安神的目的。
五臟之神、魂、魄、意、志，分別由五臟之氣所化生，任何原因使五臟功能失調，皆可引起五神的變化而導致不寐，而五臟之中，路志正尤重視脾（胃）。茲將其從脾胃治不寐的臨床經驗總結如下。
病機探討
路志正認為，脾胃居於中焦，上連心肺，旁鄰肝膽，下接腎命，是人體陰陽、氣血、水火、氣機升降之樞紐，交通之要道，故提出了脾胃『持中央以運四旁』的理論。所以脾胃有病，最易影響其他四髒。從五行關係來看，脾（胃）與心和肝的關係較為密切，脾屬土，心屬火，肝屬木，脾與心是母子相生的關係。脾與肝是相剋關係，心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二髒與人的精神意識活動關係最為密切，而脾（胃）的病變最易影響心、肝兩髒的功能活動，從而出現不寐。從病因病機上看，主要有虛、實和虛實夾雜3種情況。
從虛來說，脾胃屬土，主受納運化水谷精微，化生氣血，以養五臟。若脾胃虛弱，運化失職，精微化生無源，則其餘四髒皆失其養，心肝血虛，神失所養，不寐由生。誠如清·馬培之所云：『脾處中州，為化生氣血之髒，脾虛不能布津於胃，子令母虛，神不歸舍，徹夜不寐』。從實來說，或因氣滯，或因濕（痰）阻，影響脾胃氣機，升降失常，或痰濕郁久化熱，均可擾動心神，致心神不寧而不寐。另外，飲食不節，嗜食肥甘辛辣，或飽食無度，傷及脾胃，宿食停滯，釀生痰熱，痰食阻滯，胃氣不和，致心神不安，亦可不寐。如【張氏醫通】所云：『脈滑數有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也』。而虛實夾雜，多為脾胃虛弱、氣血不足與氣滯、食滯、濕濁、痰熱等邪實並存。
分型論治
脾胃虛弱，血不養心：脾胃虛弱，化源不足，氣血兩虛，心神失養，證見入眠困難，多夢易醒，心悸健忘，頭暈目眩，體倦乏力，面色少華，舌淡，苔薄，脈細弱等。治宜健脾和胃，養血安神，路志正多用歸脾湯或養心湯合酸棗仁湯等化裁，常用藥物有：參、芪、白朮、茯苓、茯神、小麥、當歸、白芍、柏子仁、炒棗仁、五味子、生地、沙參、麥冬、遠志、夜交藤、竹半夏等。其用藥特點是健脾胃而不壅滯，補心血而不滋膩，用藥量少而藥性平和，通過健運脾胃、調養氣血而達到寧心安神的目的。對於脾胃虛弱，生化無源，致陰血不足、月經不調者，兼用養血調經之法；對於脾胃失和伴肝腎不足者，並用滋補肝腎、交通心腎之法。
脾虛不運，痰濕阻滯：脾胃虛弱，運化失常，濕濁內生，積濕成痰，痰濕壅遏，心神不寧。證見寐而不實，伴頭昏沉重，胸悶痰多，噯氣納呆，腹脹便溏，舌苔白膩，脈濡滑等。治以健脾化濕，寧心安神。路教授常用六君子湯合滌痰湯或溫膽湯化裁。藥用：黨參、白朮、茯苓、茯神、竹半夏、枳實、竹茹、膽星、厚朴花、炒杏仁、炒薏苡仁、遠志等。路教授對藥味的寒熱、補瀉等性能，常細心斟酌，時刻注意溫補脾胃而勿生熱，化痰燥濕而不傷陰，故常於方中佐入茵陳、黃芩等以清熱，以及炒麥冬、炒白芍等益陰之品。若兼有肝鬱者，則兼用素馨花、玫瑰花、合歡花等藥。若出現瘀滯之象者，加入竹節參、當歸等活血之品。
脾虛濕阻，痰熱擾心：宿食停滯，釀生痰熱，或脾虛不運，濕濁阻滯，蘊久化熱，擾動心神。證見夜寐不安，心煩不寧，心悸易驚，胸悶痰多，脘悶納呆，噁心口苦，大便不爽，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數等。治當清熱化痰，降濁寧心。路志正常用蒿芩清膽湯、小陷胸湯、半夏瀉心湯或滌痰湯化裁。藥用黃芩、茵陳、青蒿、黃連、竹半夏、竹節參、竹茹、竹瀝汁、杏仁、薏苡仁、茯苓等。若熱傷陰血，兼有陰血不足，兼見不寐健忘，口燥咽干，面色不華，或手足心熱者，常酌選太子參、麥冬、五味子、知母、白芍、山萸肉、生地、炒柏子仁、炒棗仁等，但路志正是在權衡陰傷及濕熱二者程度輕重的情況下選擇藥物並確定用量的。方中也常加入重鎮安神之品，如紫石英、生龍牡、珍珠母等。
胃腑不和，心神不寧：飲食不節，肥甘厚味，傷及脾胃，宿食停滯，釀生痰濁，痰食阻滯，胃氣不和，致心神不安，證見夜寐不寧，輾轉反側，胃脘脹滿，噯腐吞酸，噁心納差，舌紅苔厚，脈滑或滑數等。治當消食導滯，和胃降濁。路志正常用保和丸、枳術丸、溫膽湯等加減化裁，藥用炒三仙、萊菔子、枳實、半夏、陳皮、生白朮、茯苓、竹茹、厚朴、五穀蟲、素馨花、娑羅子等。若食滯生熱者，加用黃連、黃芩、茵陳等清熱之品。
病案舉例
病案一
患者，女，59歲。2008年3月12日初診。訴不寐1年，近期因工作繁忙，情緒不佳，症狀加重，刻下症見：難以入眠，寐而不實，寐中易醒，常在凌晨3時被逆氣嗆醒，伴泛酸，腹脹便溏，日便1~2次，甚至3~4次，近日便後心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黃，舌體瘦，舌質暗紅，苔薄膩，脈弦細。患者脾胃素虛，運化失常，復因勞累，情緒不佳，氣機不暢，則脾胃升降失常。治以健脾益氣，理氣化濁。藥用：太子參15克，蓮子肉15克，生白朮18克，炒山藥15克，姜半夏12克，黃連8克，吳茱萸3克，茯苓30克，素馨花12克，婆羅子10克，白芍12克，炙甘草6克，水煎服。囑忌生冷油膩，少食多餐，忌惱怒。藥後睡眠改善，諸症減輕，後半夜氣逆之症消失。繼用上法調理月余，睡眠恢復正常。
本證脾虛、濕濁、肝鬱相互影響，患者脾胃素虛，濕濁阻滯，加之情志不暢，致心神不寧，睡眠不安。脾胃虛弱，水濕不運，故腹脹便溏。濁氣不降而上逆故氣嗆泛酸等。故治當健脾和胃、理氣化濁。方用四君子湯、左金丸、半夏瀉心湯合用，佐疏肝理氣之品，兼調氣機，故收桴鼓之效。從中可窺路志正臨證靈活、審機論治的辨證思想。
病案二
患者，男，51歲。2009年1月20日初診。訴不寐9個月，自去年4月以來因工作緊張而出現入眠困難、眠後易醒，醒後難寐，每晚服用舒樂安定1片可睡4~5小時，日間頭昏沉，記憶力下降，午休時汗出，腹脹便溏30餘年，進食油膩或牛奶則加重。舌紅苔薄黃膩，脈左弦細右弦滑。患者脾胃素虛，濕濁宿食停滯，氣機不暢，致膽胃不和，心神不寧。治療當健脾和胃、溫膽寧心。藥用：五爪龍20克，西洋參10克（先煎），炒白朮15克，炒山藥15克，枳實12克，竹茹12克，竹半夏12克，黃連10克，素馨花12克，藿蘇梗各12克，炒柏子仁18克，炒白芍12克，炒防風12克，仙鶴草15克，炒杏仁30克，炒薏苡仁30克，炒生龍牡各30克（先煎）。14劑。水煎服，每日1劑。又用天麻12克，蟬衣10克，珍珠粉5克，黃連5克，廣木香8克，炒棗仁20克。共為細末，每次1.5克，沖服，每日2次。連續服用上方41劑，睡眠明顯改善，停用舒樂安定後，每夜可睡6~7小時，中午可睡40分鐘。
本患者脾胃素虛，濕濁阻滯，氣機不暢，膽腑不利，膽胃不和，故食油膩即便溏，精神緊張則症狀更重，影響神明則夜不能寐。路志正用健脾化濕、溫膽和胃之法，一方面健脾和胃化濁，一方面清利膽之鬱熱，使脾胃調和，肝膽疏利，神能守舍，故睡眠改善。
小結
路志正認為，五臟功能失調皆可引起五神的變化而發生不寐，而五臟之中，尤以脾（胃）髒最為重要。脾胃病變或脾胃虛弱，氣血不足，心神失養，或中焦失運，蘊濕成痰，痰熱擾心等，均可導致心神不寧而不寐。路教授臨證常以健脾益氣養心、化痰降濁、和胃溫膽寧心等法調理中州，以達到安神的目的，充分體現了其重視脾胃的一貫思想。（盧世秀 北京大學首鋼醫院 蘇鳳哲 中國中醫科學院）
（註：文中所載藥方請在醫師指導下使用。）
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