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國醫大師李士懋在臨床上善用經典名方，他說歷代醫學大家的經典名方、驗方如繁星點點，飽含了醫家智慧的光芒。如果能夠領會這些經典名方的精神實質，靈活應用，在面對臨床紛繁複雜的病證時才能胸有成竹。李士懋臨床常根據辨證的結果選用古代經典名方加減化裁，有時甚至直接用原方不增減一藥。也正如此，李士懋一生僅自創了兩首方劑，一首是新加升降散，一首是寒痙湯。下面筆者談談對寒痙湯的認識。
寒痙湯的由來
寒痙湯是由桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯和止痙散兩方組合而成。
桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯出自【金匱要略·水氣病脈證並治篇】第29條：『氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之』。所謂水氣病，就是水飲之邪乘心，脾腎陽虛停留在胃脘，導致胃脘痞滿堵塞脹滿甚至形成有形的瘕聚，但還沒有影響到血分。該方由生麻黃、桂枝、炮附子、細辛、生薑、炙甘草、大棗七味藥物組成，全方共湊溫通陽氣、散寒化飲、調暢氣機之功，治療水飲所致的心下堅、大如盤、邊如旋杯之氣分證。該方又稱桂甘姜棗麻辛附湯，李士懋講解此方時說：『本方實乃桂枝去芍藥湯與麻黃細辛附子湯合方。桂枝去芍藥湯，見於【傷寒論】第21條，太陽病誤下傷陽而脈促胸滿者。麻黃細辛附子湯見於【傷寒論】第301條，太少合病者。一為手少陰陽虛，一為足少陰陽虛。陽虛寒凝，水飲不化，積於心下而硬滿如盤。所謂氣分，即水飲乘陽之虛，而結於氣分者。方以辛熱通陽而化其飲，陽行飲散而氣化令行，陽施陰布而汗出，玄府開，陰陽和而愈。此方接前一條，雲大氣一轉，其氣乃散。大氣者，乃人身之陽氣也，大氣轉寰，猶紅日高懸，離照當空，陰霾自散。吾臨床凡見陽虛陰盛，脈弦而無力者，此方屢用之』。
止痙散出自【秘驗奇珍】，由蜈蚣、全蠍兩味藥物組成。蜈蚣和全蠍性味都辛平，主入肝經，具有祛風散風、熄風止痙、解毒散結、活血通絡止痛之功。兩藥相伍，可以用來疏散外寒，亦可用於平息內風。
寒痙湯的組成及功效
寒痙湯由麻黃6~9克，桂枝9~12克，細辛6~9克，炮附子10~30克，蜈蚣5~15條，全蠍6~10克，生薑9~15克，炙甘草6~9克，大棗6~10枚組成。炮附子、桂枝、細辛三藥相伍具有溫補陽氣、溫通陽氣、溫化水飲之功。生麻黃、桂枝、細辛三藥相伍既可解散外感風寒濕邪，又可開通玄府發散內在的陰寒和濕氣。蜈蚣、全蠍配伍炮附子、桂枝、細辛三藥平息內風，內治陽虛水飲陰寒所導致的筋脈拘攣疼痛；配伍生麻黃、桂枝、細辛三藥解散外感風寒濕，治療外感風寒濕所導致的風寒濕表證如惡寒、肌肉酸痛拘緊、關節冷痛僵硬等。生薑、炙甘草、大棗三味藥物溫補脾胃、調和營衛，既可內助炮附子、桂枝、細辛、蜈蚣、全蠍五藥溫陽化飲、平息內風，又可外助生麻黃、桂枝、細辛、蜈蚣、全蠍五藥解表散寒除濕止痛。全方共湊溫陽散寒化飲、解表散寒除濕、熄風通絡止痛之功。
寒痙湯的適應證
根據寒痙湯的藥物組成和功效可知，寒痙湯適應於三種病證：一是陽虛水停、內寒凝滯、肝風內動證；二是陽虛水停、內寒凝滯、外感風寒證；三是陽虛水停、內寒凝滯、肝風內動、外感風寒證。上述三證，都有共同的陽虛水停、內寒凝滯證，不同的是或伴有肝風內動證，或伴有外感風寒表證。故對上述三證分開論述列舉其臨床表現。
陽虛水停、內寒凝滯證 胃脘處痞塞或胃脘處堅硬疼痛，不喜飲水或喜熱飲，腸鳴轆轆，心悸咳喘，畏寒怕冷，手足逆冷，小便清長，大便稀溏，遺尿或尿失禁，帶下清稀，面目浮腫，下肢浮腫，舌質胖大苔水滑，脈沉遲或沉緊無力。
肝風內動證 四肢抽搐或麻木不仁，手足蠕動，肢體震顫，頭目眩暈。
外感風寒證 惡寒怕冷，頭痛，身痛，骨節疼痛，四肢疼痛麻木不仁。
寒痙湯的應用指征
陽虛水停、陰寒凝滯、肝風內動證臨床表現繁多不一。所以，掌握其臨床應用指征非常關鍵。
李士懋說：『應用該方的要點有三：即痙、寒、痛。痙：是指脈痙，脈見沉弦拘緊者，余稱之為痙脈。此脈乃寒邪收引凝泣所致，見此脈，寒凝的診斷就可確定80%。寒：寒是指全身的惡寒或畏寒，亦可是局部的寒象，如肢冷、背冷、腰冷、腹冷、頭冷、臂冷等。此皆陽虛寒凝，陽氣不能溫煦所致。此症在寒凝的診斷中，其權重可佔10%。疼痛：或全身疼痛、頭痛、腰痛、骨節痛，或局部疼，如頭痛、胸痛、腰痛、脘腹痛等，此皆寒主收引凝泣，氣血不通而痛。此證在寒凝診斷中的權重佔5%。其餘舌證、體徵、症狀可佔5%。此乃約略之意而已。如高血壓、冠心病、腎病、胃腸病、風濕免疫病等，凡符合上述特徵者，皆可以寒痙湯溫陽發汗，散寒解痙。汗透寒散後，並非一汗而愈，當觀其脈證，隨證治之』。
李士懋在上述思想上提出了一種新的脈象——痙脈，這種脈象的指下表現是沉弦拘緊。筆者體會，該脈脈象主要為沉緊。因為緊脈中一定兼有弦脈，但弦脈不一定兼有緊脈。所以，沉弦拘緊脈，也就是沉緊脈。診脈時醫者感覺指下脈象緊張度高，左右搏動，如轉繩索。這是氣血不能暢達，脈管拘攣所導致的。臨床虛、實、寒、熱證皆可見該脈。虛證見痙脈是氣血不能榮養所致；實證見痙脈是邪氣阻遏、氣血不能榮養所致；寒證見痙脈是寒邪凝滯、氣血不能榮養經脈所致；熱證見痙脈是火熱郁遏、氣血不能榮養經脈所致。因此，臨床見痙脈要根據脈象有力無力，並結合舌象和其他症狀來判斷病證的虛實寒熱。不能一見痙脈，就判斷為寒證，這樣容易發生誤診。
除上述三個診斷要點外，筆者在臨床還很重視下面兩個要點：①動風：既可以是局部抽搐麻木，也可以全身震顫麻木不仁，如四肢震顫抽搐、全身震顫抽搐、脘腹痙攣、眼睛上吊、顏面痙攣麻木等；②舌象：應見舌淡胖、苔白水滑。在舌象、脈象基礎上，兼疼痛、惡寒、動風之一者，即可診斷為寒痙湯證。
現代醫學的急慢性胃炎、胃潰瘍、血管性頭痛、神經性頭痛、三叉神經痛、腦瘤疼痛、骨肉瘤疼痛、坐骨神經痛、帶狀疱疹疼痛、婦女痛經、痛風、腦震盪後遺症、中風後遺症、面神經麻痹、腰椎間盤突出、驚厥、癲癇、破傷風、風濕性關節炎、類風濕性關節炎、血栓閉塞性脈管炎、多發性神經炎、雷諾氏病、帕金森氏綜合症、高血壓等疾病，如果符合上述診斷指征，即可考慮應用寒痙湯給予治療。
寒痙湯的煎服法及轉歸
關於寒痙湯的煎服法，李士懋：『炮附子先煎1小時，加余藥再煎30分鐘，共煎兩次，分服。約2~3小時服1煎，加輔汗三法，令其汗出。汗透，即正汗出，停後服；未透繼服。汗後，再觀其脈證，隨證治之。若不令其發汗者，則1劑兩煎，早晚飯後分服，不加輔汗三法』。
炮附子先煎1小時，是為了減輕其毒性。李士懋認為，炮附子10克以下可以不用先煎，比較安全。10克以上則一般主張病人先煎，以確保服用安全。
輔汗三法是：①啜熱稀粥，或多飲暖水；②連續服藥，不能早晚各服一次，而是每隔二三小時服一次，直至遍身微微汗出為止，若未見此汗，則繼續服，直至服二三劑；③加衣蓋被給予溫覆。上述輔汗三法的最終目的是為了求取正汗。
正汗的臨床特點：①遍身皆見，頭、軀幹、四肢皆見汗；②持續不斷，汗出可持續半夜或整夜；③微微汗出；④隨汗出熱衰脈靜。在寒痙湯證中若出正汗，則是陽氣恢復、水飲消散、表寒得解、玄府通暢的指征，標誌着疾病向愈。李士懋將其稱為『測汗法』。在病情較重、危急的情況下，正汗是疾病轉歸重要的判斷標誌。如果病情輕緩，李士懋就用一般煎服法，不去強求正汗，待病情逐漸恢復。
李士懋用寒痙湯求正汗的方法和張仲景桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的煎服法有相似之處。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯的煎服法是：『上七味，以水七升，煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取二升，分溫三服。當汗出，如蟲行皮中，即愈』。方中『溫服』和李士懋的輔汗三法有相似之處。服用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯後的『當汗出，如蟲行皮中，即愈』，和李士懋闡釋的測汗法相似。服藥後汗出或身癢如蟲行皮中的現象，此為陽氣得復、陽氣得通、水氣得散、表寒得解、玄府開通之兆，標誌着疾病向愈。從臨床實際來看，服用桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯後汗出或身癢如蟲行皮中的現象並不多，所以不必過分拘泥。桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯方中先煮麻黃，去掉麻黃沫，主要原因是麻黃沫能令人心煩，也有的人說麻黃沫發散之性過強耗傷正氣。李士懋認為小量應用生麻黃（一般在10克以下）時其副作用較小可以不用先煎，如果用量過多要考慮先煎去上沫。寒痙湯中生麻黃的用量是6~9克，故沒有先煎麻黃去上沫。
病案
王某，男，50歲，2016年1月20日初診。患者主訴肩背酸痛5年而就診。現患者肩背酸痛，按壓疼痛更甚，肩背部惡寒，偶爾會出現手指麻木，頭痛頭暈，胸悶，失眠不易入睡，胃脘不適有堵塞感，舌潤淡胖暗，苔白根黃厚膩，脈沉弦細緊數滑無力。有高血壓病史。西醫診斷為頸椎輕度增生。中醫診斷為陽氣虧虛、寒飲內停、濕熱蘊阻下焦、風寒侵襲經絡證。李士懋用寒痙湯加減治療。
處方：生麻黃5克，桂枝5克，炮附子5克，細辛3克，生薑2片，大棗2枚，炙甘草5克，茯苓5克，澤瀉5克，葛根15克，遠志5克，石菖蒲10克，蜈蚣1條，全蠍3克，僵蠶5克，地龍5克，土元5克，生水蛭5克，制川烏3克，制草烏3克，黃柏5克，龍膽草10克，木瓜10克，薏米10克，晚蠶沙5克。7劑，水煎服，日一劑。
二診：服用上藥後，肩背酸痛和惡寒明顯有所好轉，頭痛頭暈和胃脘不適堵塞感也見輕。根據病情加減，服藥1個半月後胸悶未見發作，肩背酸痛、頭痛頭暈、胃脘不適等症狀消失。血壓也逐漸恢復正常。
按：肩背酸痛、惡寒，脈緊，為陽氣虧虛、外感風寒侵襲足太陽膀胱經之證，用麻黃、桂枝、葛根、制川烏、制草烏祛風散寒止痛。胃脘不適有堵塞感、舌淡白苔潤澤、脈沉緊無力，為水飲內停之證，用炮附子、桂枝、茯苓、澤瀉、生薑、大棗、炙甘草健脾溫陽化氣利水；舌根苔黃厚膩、脈數，為陽氣虧虛、水飲內停日久化熱導致下焦濕熱蘊阻之證，用黃柏、龍膽草、木瓜、生薏米、晚蠶砂清利下焦濕熱；肩背部按壓疼痛更甚、偶爾會出現手指麻木、胸悶、失眠不易入睡、舌暗、脈沉滑，為痰瘀阻絡之證，用遠志、石菖蒲、蜈蚣、全蠍、僵蠶、地龍、土元、生水蛭化痰活血通絡。全方共湊健脾溫陽化飲、清利濕熱、化痰活血通絡、祛風散寒止痛之功，故有良好的效果。本案中高血壓的原因是多方面的，既有陽虛水飲內停上泛的原因，又有下焦濕熱內蘊上蒸的原因，又有痰瘀阻絡血行瘀滯的原因，又有外感風寒侵襲經脈導致經脈拘攣的原因。正是上述多種原因的共同作用，形成了本案的高血壓。所以，對於本案高血壓的治療，不要僅僅着眼於某一因素或者某一病機，要全面分析統籌兼顧，才能將高血壓這一頑固疾病徹底治癒。（張再康 河北中醫學院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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