論補中益氣湯的化裁運用 講述/李聰甫 整理/李肇夷 補中益氣湯由黃芪、人參、炙甘草、當歸身、白朮、陳皮、柴胡、升麻組成。 東垣立方，原為脾胃始得之證，集中表現在肺。見氣高而喘，身熱而煩，皮膚不任風寒而生寒熱等症，形似外感而實非外感。 朱丹溪嘗用補中益氣湯加表藥一二味以治虛人外感，認為『脾胃一虛，肺氣先絕。』病機主要反映為脾胃虛弱，營氣不升，谷氣下流，下焦陰火反上乘陽位；脾胃受損，陰火上干，助心火之上灼，犯脾土而刑金。肺氣先傷，衛外不固，所以症似外感。 東垣制補中益氣湯，是以甘溫『補其中而升其陽』益肺氣而固腠理。 由此可見，補中益氣湯不僅是治勞倦內傷的代表方，而且虛人外感亦可用。方意重在『甘溫除熱』，『甘寒瀉火』則很難體現。但『加減法』中常用麥冬、生地黃等味，這對我很有啟發。 自東垣以後，歷來醫家於補中益氣湯的評論毀譽參半，意見集中在對升麻、柴胡二味的取捨上。 我認為，勞倦內傷之證，表現有『脈浮大虛緩，皮膚不任風寒而生寒熱』的特徵。因為脾胃中元氣下陷，陰火才能上升。『火與元氣不兩立』，主要問題是元氣不足，不同於丹溪所謂『腎陰虛虧，相火妄動』，脈來細數，骨蒸盜汗之證。 從而悟出補中益氣湯中升麻、柴胡二味在內傷諸證運用中，可以化裁盡變，調停去取。茲例舉數則足以說明。 一、護衛益氣湯（即補中益氣湯之升麻、柴胡易桂枝、芍藥） 用於脾胃虛弱，不能顧護營衛。『脾為營之本，胃為衛之源』，胃弱脾虛，失於納運，水谷之資，難以化生精微。營氣虛而生寒熱，衛氣疏而見自汗，補中益氣湯去升麻、柴胡，配桂枝、白芍以和暢營衛，調達表裏，故名護衛益氣湯。 【病例1】 楊某某，男，50歲。 夏月感寒，發熱，自汗出，惡風寒，頭痛骨酸，咳嗽胸滿，少氣倦怠，食少便溏，暑月身着厚棉猶覺畏冷，不敢洞開窗戶已一月余。察舌淡，苔薄白膩，脈象虛緩，面容萎悴。顯然脾肺氣虛，衛陽不足之象。 法宜甘溫益氣，甘辛強衛，護衛益氣湯加熟附子、淡生薑、大紅棗，連服達二十劑而康復。 二、生津益氣湯（即補中益氣湯之升麻、柴胡易麥冬、五味子） 用於元氣不足，陰火灼肺，少氣心煩，口渴咽干，小便短赤。多由飲食、勞倦所傷，致使脾胃受損，陰火上攻，干心灼肺，耗損元氣與津液。氣陰被傷，肺失治節，因而小便短赤。對此，應以益元氣為主，輔以降陰火，補土生金，增益化源。肺氣清肅，陰火下潛，諸症乃除，故名生津益氣湯。 【病例2】 高某某，男，2歲。 小兒鞏膜發青，唇焦，齒齦及上齶起黃泡，口流涎唾，潮熱咳嗽，喉中痰鳴，胃納差，煩躁不安，大便燥結，小便短澀，兩個月來，面黃肌瘦。診視指紋沉滯不顯。 此因脾胃久傷，陰火傷害元氣，脾肺兩虛，釀成疳熱。法當扶益脾氣，滋養胃陰。脾元復則陰火降，胃陰滋則肺氣清。 生津益氣湯去五味子，加金石斛、北沙參、川貝母、鮮枇杷葉，服四劑，熱退眠安。但口流涎唾不止，取『甘酸化陰』法，復入五味子清熱攝津，調治半月而肥健。 三、扶陽益氣湯（即補中益氣湯之升麻、柴胡易炮姜、附子） 用於脾陽不足，惡寒身倦，少氣懶言，肢冷便瀉等症。多由中焦元氣虛冷，連及脾腎陽衰。水谷精氣失於輸布，衛陽不足，難以抗禦外邪，則背寒肢冷；中虛谷氣下流，則腹脹飧瀉。法當補脾建中為主，兼顧腎陽，故於補中益氣湯中去升麻柴胡之僭越，易附子乾薑之溫裏，名為扶陽益氣湯。 【病例3】 彭某某，男，18歲。 泄瀉月余，日夜無度，短氣浮腫，行動顫抖，面容暗滯，舌乾苔白，脈沉弦濡，表現陰乘陽位。緣由腎陽不足以溫養脾氣，腎水反足以侵凌脾土。法應溫腎扶脾，用扶陽益氣湯加茯苓、肉蔻、砂仁、官桂、五味子等味，服十劑，瀉漸止，諸症平。 本例為脾陽虛，『火不生土』。然而，久瀉、脾胃氣虛，必導致『土不生金』。肺氣虛弱，則出現短氣浮腫。故此案脾腎同治，肺胃兼顧，乃溫陽益氣之變法。 四、安神益氣湯（即補中益氣湯之升麻、柴胡易棗仁、茯神） 用於心脾俱虛，怔忡失眠，頭暈目眩，食慾不興之證。病人多因飲食、勞倦或情志所傷。情志不遂，肝氣鬱結，易於橫脾土而累子(心)氣，以至心脾更虛，氣血失調，營衛失濟。故制安神益氣湯調理脾胃，安養心神。 【病例4】 梅某某，男，28歲。 素嗜酒，有失眠病史。一日，忽感胸膈痞脹，氣上沖咽喉，頓時吐血不止，面色蒼白，精神睏乏。診察舌苔淡黃，脈弦大而數。『陽絡傷則血上溢』，陽明胃絡出血，來自飲酒過度，濕熱久蘊，最傷胃絡，一旦暴發，挾沖脈之氣載血上行。『沖為血海，麗於陽明』而蔭於肝，血熱妄行無制，涌吐如潮而不可遏。 急當清胃平肝，降沖止血。 疏方：生地炭、側柏炭、白茅根、生赤芍、牡丹皮、枳椇子、雪藕節、山梔炭、清童便，一日兩劑，連服二日而血止。因出血過多，心脾失養見脈浮芤，自汗失眠，口乾心悸尤甚，改用補益心脾，滋復營血之法。安神益氣湯加炙遠志、廣木香、龍眼肉、淮小麥等，服後，元氣漸復，汗止神安。 除上述化裁運用外，還有補中益氣湯以升麻、柴胡易黃柏知母之降火益氣湯，以治陰火上乘，心中頰熱，面如火燎； 易黃連吳茱萸之清肝益氣湯，以治脾虛肝鬱，胸膈痞滿，噫氣吞酸； 易丹參鬱金之宣郁益氣湯，以治心氣不足，胸中壓悶，虛煩太息； 易茯苓半夏之導飲益氣湯，以治痰飲胸滿，驚悸喘嗽，短氣倚息； 易金鈴子延胡索之定痛益氣湯，以治胃弱氣滯，心腹疼痛； 易桔梗枳殼之開膈益氣湯，以治肺胃不降，胸膈滿閉； 易旋復代赭之平逆益氣湯，以治胃氣悖逆，咽喉梗塞，呃氣嘔惡，上氣奔豚； 易槐花地榆之止血益氣湯，以治腸風下血，痔瘺出血。 如此等等，不勝枚舉，皆足以闡明東垣學術之廣博深邃。這些加減方法，必須在脾胃久虛的病變中，正確掌握，靈活變通。 | 
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