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劉某，男，79歲。2016年6月29日入院。患者有『2型糖尿病』病史7年，現應用門冬胰島素30單位：早16單位，晚10單位，餐前皮下注射控制血糖，自測空腹血糖8～13毫摩爾/升，餐後血糖未監測。近1月來肢體麻木、乏力，左側為甚，當時未重視，未行診治，漸重，遂慕名至我院治療。入院症見：口乾多飲，乏力倦怠，面色晦暗，言語低弱，視物模糊，肢體麻木，小便頻數，伴泡沫尿，大便正常。舌淡暗，苔白膩，脈沉弱澀滯。雙下肢皮膚溫度覺及痛覺減退。雙下肢足背動脈搏動減弱，10克尼龍絲試驗陽性，多倫多評分：6分。入院後查空腹血糖：10.3毫摩爾/升，餐後2小時血糖：17.8毫摩爾/升，果糖胺：3.12毫摩爾/升，糖化血紅蛋白：11.0%。四肢神經傳導速度：雙上肢感覺神經輕度減退，雙下肢感覺神經重度減退。
診斷：糖尿病周圍神經病變。
辨證：氣虛血瘀證。
治則：補氣活血，化瘀通痹。
方藥：補陽還五湯加味：生黃芪45克、赤芍片30克、生白芍30克、當歸尾10克、川芎片10克、桃仁泥10克、草紅花10克、廣地龍30克、廣陳皮10克、姜半夏10克、雲茯苓30克、生甘草6克，日1劑，水煎，早晚溫服；糖尿康片5片（豫藥製藥Z20120840（汴）、黃連降糖片5片（汴藥字68號）、降糖通絡片5片（豫藥制字Z20120872（汴），均日3次口服。上藥均於6月30日開始服用。
7月2日：患者訴肢體麻木、乏力、口乾均較前有所緩解，舌淡暗，苔白稍膩，脈象較前有力，測空腹血糖：9.2毫摩爾/升，餐後2小時血糖：13.6毫摩爾/升，患者血糖仍未達標，糖尿康片增至8片 3次/日，湯劑中生黃芪增至60克，續服3劑。
7月5日：肢體麻木改善，仍乏力，不耐久行，舌苔轉為薄白，10克尼龍絲試驗陽性，多倫多評分：4分，空腹血糖：8.9毫摩爾/升，餐後2小時血糖：11.3毫摩爾/升，患者空腹血糖偏高，調整糖尿康為8片 4次/日，湯劑中生黃芪增至90克，去半夏、陳皮、茯苓，續服3劑。
7月8日，肢體麻木進一步改善，乏力明顯好轉，10克尼龍絲試驗陽性，多倫多評分：3分，測空腹血糖：7.8毫摩爾/升，餐後2小時血糖：11.7毫摩爾/升，考慮患者年逾八旬，血糖不宜控制過低，降糖方案暫不調整，效不更方，湯藥續服6劑。
7月13日，肢體麻木、乏力、口乾症狀消失，舌淡暗，苔薄白，脈沉，10克尼龍絲實驗陰性，多倫多評分：1分，測空腹血糖7.4毫摩爾/升，餐後2小時血糖：10.8毫摩爾/升，帶藥出院，鞏固治療。
醫案分析
患者為老年男性，年近八旬，加之久病，耗傷氣血津液，『氣為血之帥』，【讀醫隨筆】曰:『氣虛不足以推血，則血必有瘀』，【醫林改錯】有云：『元氣既虛，必不能達於血管，血管無氣，必停留而瘀』，血行淤滯，四末失養，故見肢體麻木；氣虛，則乏力睏倦；『脾主為胃行其津液』，明·趙獻可【醫貫·消渴論】指出『脾胃既虛，則不能敷布津液，故渴』，脾胃虛弱，津不上承，故口乾多飲；腎為氣之根，氣虛不攝，精微不固，故小便頻數有泡沫；肝開竅於目，目能視物，全賴肝血的濡養，肝血虧虛，血瘀脈中，則視物不清；四診合參，當辨證為『氣虛血瘀』，氣虛為本，血瘀為標，治當補氣活血，化瘀通痹，方以補陽還五湯加減。
用法要旨
抓准主症，明悉病機：
消渴病痹症是消渴病變症，臨床上以肢體麻木、發涼、疼痛、痿軟四大主症為主要表現。筆者認為：消渴病痹症的發展是一個動態演變的過程，隨着消渴病的發展按照氣虛挾瘀或陰虛挾瘀→氣陰兩虛挾瘀→陰陽兩虛挾瘀的規律而演變。本病病位主要在肢體絡脈，以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為本，表現以肢體絡脈失榮為主的虛證證候；或由於臟腑代謝紊亂產生的病理產物瘀血、痰濁痹阻於絡脈，表現以肢體的涼、麻、痛、痿為主的本虛標實證候。本案例中，患者以『麻』為主症，既往糖尿病病史較長，而此次發病僅1月，按照其演變規律，當處於氣虛挾瘀或陰虛挾瘀期，結合患者四診，確屬氣虛血瘀證，氣虛為本，血瘀為標，治宜補氣活血化瘀，方選補陽還五湯加減。取『補藥之長』黃芪補益元氣以治其本，『血中聖藥』當歸活血通絡而不傷血以治其標，氣血同治，氣旺血行，瘀去絡通，痹症得除，麻木自消。
獨重黃芪，小量漸增：
患者以肢體麻木為主症，中醫講『麻多虛痛多實』，加之患者耄耋之年，久病消渴，元氣漸虛，氣虛無力運血，則血瘀脈中，故本案雖辨證為氣虛血瘀證。本在氣虛，標在血瘀，治療當以益氣為先，氣旺則血行。補陽還五湯中黃芪用量獨大，較當歸、川芎、桃仁、紅花這些活血化瘀藥總和還多，正是本着『治病必求其本』的原則。臨床應用中，開始可從小量開始（一般30克），效果不明顯時，再逐漸增至60克、90克、120克，甚者可用至250克。
久病必瘀，全程活血：
筆者認為陰虧是發生消渴病痹症的關鍵，氣虛是遷延不愈的癥結，陽虛是發展的必然趨勢，血瘀是造成本病的主要原因。血瘀貫穿本病始終，瘀血既是消渴病痹症的病理產物，又是本病的病因，因此治療中常全程使用活血化瘀藥物以提高療效，尤其是可酌情使用蟲類藥物，如地龍，水蛭，全蠍等。蟲類藥功擅走竄，通經搜絡，逐瘀盪結，往往能收到較好療效。（龐國明 岳瑞文 王志強 河南省開封市中醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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