無郁不作眩

朱丹溪『無痰不作眩』論與張景岳『無虛不作眩』論對眩暈的辨治影響深遠。筆者不揣冒昧，持『無郁不作眩』論，認為眩暈多由郁證引起，部分痰眩、虛眩屬於郁眩範疇。

『無痰不作眩』可因郁生痰

世人盡知朱丹溪『無痰不作眩』論，卻不知此痰生於七情鬱結。再閱【丹溪心法·頭眩】原文：『頭眩，痰挾氣虛並火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。無痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者。』但是緊接着朱丹溪進一步分析了痰眩的成因：『又或七情郁而生痰動火，隨氣上厥，此七情致虛而眩運也。』明確指出『無痰不作眩』，存在『情志鬱結⇌痰→眩暈』的病因病機關係。

朱丹溪曾受到南宋永嘉學派及其創始人陳無擇學術思想的影響。【三因極一病證方論·眩暈證治】如此論述『七情內傷—痰—眩暈』的病因病機關係：『方書所謂頭面風者，即眩暈是也。……喜怒憂思，致髒氣不行，郁而生涎，涎結為飲，隨氣上厥，伏留陽經，亦使人眩暈嘔吐，眉目疼痛，眼不得開，屬內所因。』

明代許多醫家亦述此理。張景岳【景岳全書·雜證謨·痰飲】：『痰者，脾胃之津液，或為飲食所傷，或為七情六淫所擾，故氣壅痰聚。……走於肝，則眩暈不仁，脅肋脹痛。』龔廷賢【壽世保元·眩暈】：『喜怒哀樂，悲恐憂思，郁而生痰，隨氣上厥，七情致虛而眩暈也。』陸岳【明醫斟酌紅爐點雪·眩暈】：『如得之七情郁而生痰，痰因火動，順氣上逆，此七情因虛而致眩暈也。』

從以上各家所述中可以總結出，『無痰不作眩』之『七情致眩』論實則痰是表象為標，七情鬱結是病因、病機為本，症狀看似痰濁作祟，實乃七情所致。因痰濁既是郁證氣機不暢的病理產物，又構成郁證性病證的病機部分，郁證性眩暈概不例外。

『無虛不作眩』乃因郁致虛

後世醫家雖知張景岳『無虛不作眩』論，卻不知此虛可緣於情志不舒。再閱【景岳全書·雜證謨·眩運】原文：『眩運一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳。』但是緊接着張景岳在其下列舉了虛眩之原由，歸納起來有以下四大類情況：『一曰傷陽中之陽，既有勞倦過度、饑飽失時、嘔吐、泄瀉、大汗亡陽、眴目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪、悲哀痛楚大叫大呼；二曰傷陰中之陽，計有吐衄便血、癰膿大潰、金石破傷、失血痛極、男子縱慾氣隨精去、婦女崩淋產後去血；三曰有餘中之不足，計有大醉之後濕熱相乘（傷陰）、大怒之後木肆其強（傷氣）、痰飲留中治節不行（脾弱）；四曰營衛兩虛，計有年老精衰、勞倦日積、不眠眩運。』

即虛眩可見於內、外、婦、傷科多種疾病，尤其可生於眴目驚心、焦思不釋、被毆被辱氣奪、悲哀痛楚大叫大呼、大怒等七情不遂所致的郁證。明確指出虛證眩暈存在『情志鬱結⇌虛→眩暈』的病因病機關係。

明代秦昌遇【症因脈治·內傷眩暈】指出：『氣虛眩暈之因』為『悲號引冷以傷肺氣，曲運神機以傷心氣，或惱怒傷肝，鬱結傷脾，入房傷腎』等；『血虛眩暈之因』為『焦心勞思，憂愁鬱結，心脾傷而不能生血；或惱怒傷肝，肝火內動，而煎熬血室。』可謂是對張景岳『無虛不作眩』的解說。

許多醫家也均持有因郁致虛眩的觀點。明代龔廷賢【萬病回春·眩暈】：『臨事不寧，眩暈嘈雜者，此心脾虛怯也』。【中藏經】：『（膽）虛則傷寒，寒則恐畏，頭眩不能獨臥』。『（心）虛則多驚悸，惕惕然無眠，胸腹及腰背引痛，喜悲時眩』。『無虛不作眩』論實則虛是表象為標、七情鬱結是病因病機為本。氣血虧虛既是郁證耗氣傷血的結果，又構成郁證性眩暈的病機。

『無郁不作眩』重在肝鬱

眩暈病因以肝氣、肝火、肝陽、肝風最為常見。【素問·至真要大論】：『諸風掉眩，皆屬於肝。』【素問·六元正紀大論】指出『眩轉』為肝鬱之甚。肝主疏泄條暢情志，情志不遂肝氣鬱結是引發眩暈的基礎病機。

清代林佩琴【類證治裁·眩暈論治】認為眩暈乃情志因素致生肝氣肝火使然，『（眩暈）良由肝膽乃風木之髒，相火內寄，其性主動主升。或由身心過動，或由情志鬱勃……』。

清代葉天士【臨證指南醫案·肝火】云：『蓋因情志不舒則生郁，言語不投則生嗔，謀慮過度則自竭，斯罷極之本，從中變火，攻衝激烈，升之不熄為風陽，抑而不透為鬱氣，脘脅脹悶，眩暈猝厥，嘔逆淋閉，狂躁見紅等病，由是來矣。古人雖分肝風、肝氣、肝火之殊，其實是同一源。』【臨證指南醫案·郁】云：『鬱勃日久，五志氣火上升，胃氣逆則脘悶不飢，肝陽上僭，風火凌竅，必旋暈咽痹。』這些論述表明情志不暢所生肝氣、肝火、肝風實同一源，可以變生包括眩暈在內的諸多症狀。

清代吳金壽【三家醫案合刻·卷一】云：『經營不遂，情懷拂郁，少火化為壯火，風木挾陽上巔，眩暈不寐，是陽不入陰，非陰虛症也。』指出眩暈可為『經營不遂，情懷拂郁』導致肝火肝風上擾巔頂所致。

肝之氣火風陽所致眩暈，皆因情志鬱勃不舒、情懷拂郁、謀慮過度、經營不遂及五志氣火引起，證候或有所異，郁證病因病機本質卻一。

郁證性眩暈臨床識別

現代醫學中的精神性眩暈是指焦慮、抑鬱、軀體化障礙等精神心理因素所致的眩暈。據資料顯示，精神性頭暈占門診頭暈患者的三分之一以上；假性眩暈合併抑鬱障礙的發生率高達半數以上。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑類抗抑鬱藥物和心理療法可顯著改善精神性眩暈患者的病情。臨床識別需結合病史、體格檢查以及相關的輔助檢查以排除器質性疾患。

郁證性眩暈特點 眩暈多為非旋轉性，程度較輕，主要表現為自身不穩感，有時甚至是擔心平衡障礙的恐怖感，常伴頭腦不清晰；眩暈可持續數周或更長；可伴主觀感覺障礙、假性共濟失調等症。

郁證性眩暈病因 起因為情志不暢，眩暈輕重程度亦與情志波動有關。

伴隨症狀 具有多樣性、廣泛性、怪異性等『異彩紛呈』的特點，大多屬於自主神經功能紊亂或軀體化症狀。

郁證性眩暈治療方藥

從痰論治

朱丹溪創越鞠丸是行氣解郁治療郁證的方劑，方中蒼朮祛痰濕、梔子清痰火；溫膽湯（半夏、陳皮、茯苓、甘草、枳實、竹茹、生薑）理氣化痰、清膽和胃，均可治療因郁生痰的眩暈。【濟生方】玉液湯（半夏、生薑、沉香）主治七情傷感、氣鬱生涎之眩暈。【醫學入門】七氣湯（半夏、厚朴、桂心、白茯苓、白芍、紫蘇、橘皮、人參、姜、棗）及補虛飲（人參、麥門冬、山藥、茯苓、茯神、半夏、黃芪、前胡、熟地黃、枳殼、遠志、甘草、姜、秫米）均主治七情髒氣不平、涎迷心竅之眩暈。【張氏醫通】二陳湯加木香、丁香、白朮、砂仁主治鬱悒及婦女輩七情郁而生痰令頭眩。【雜病源流犀燭】清暈化痰湯（陳皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、白芷、羌活、枳實、南星、防風、細辛、黃芩）及茯苓半夏湯（赤茯苓、半夏、陳皮、蒼朮、厚朴）均主治七情為病因導致的痰飲眩暈。【醉花窗醫案】【古今醫案按】以香砂四七湯、四七湯均主治抑鬱形成的眩暈。

從虛論治

歸脾湯益氣補血、健脾養心安神，可治因郁致虛的眩暈。張景岳創五福飲、七福飲，功效類同歸脾湯。【症因脈治】裏用逍遙散主治氣虛、血虛眩暈者，並以酸棗仁湯主治心氣心血不足之眩暈者。【萬病回春】滋陰健脾湯（當歸、川芎、白芍、生地黃、人參、白朮、白茯苓、陳皮、半夏、白茯神、麥門冬、遠志、甘草、生薑、大棗）主治心脾虛怯之臨事不寧，眩暈嘈雜。【雜病廣要】定志小丸（菖蒲、遠志、茯苓、人參）主治心氣不定、五臟不足、憂愁悲傷不樂、喜忘狂眩，並用妙香散（茯苓、茯神、薯蕷、遠志、黃芪、人參、桔梗、甘草、辰砂、麝香、木香）主治男婦心氣不足、志意不安、驚怖悲憂慘戚、虛煩少睡、喜怒不常之頭目昏眩。

從肝論治

【證治匯補】以加減逍遙散（當歸、白朮、白芍、茯苓、柴胡、牡丹皮、熟地黃、黃柏、炙甘草，或加山梔、薄荷，舒郁尤捷）主治氣血不足、肝腎相火兼郁之頭眩。【盤珠集胎產症治】抑青丸（柴胡、當歸、炙甘草、鈎藤、炒白朮）主治大怒氣鬱傷肝，肝氣上逆而眩暈。【輔行訣臟腑用藥法要】小補肝湯（桂枝、乾薑、五味子、大棗，一方作薯蕷）主治心中恐疑、頭目眩暈，大補肝湯（小補肝湯加旋覆花、代赭石，一方作牡丹皮）主治肝氣虛、恐懼不安、頭目苦眩。【古今醫案按】無方名（代赭石、龍膽草、蘆薈、黃連、蜀漆、牡丹皮、赤芍、牡蠣、龍骨、五味子、豬膽汁、當歸、人參、生薑、大棗）主治暴怒厥逆眩暈。

現代中醫辨治郁證性眩暈常從肝論治，包括平肝、清肝、養肝、疏肝，其中尤為重視疏肝理氣解郁法。有許多臨床報道以柴胡疏肝散、逍遙散、四逆散、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等柴胡類方劑為主治療郁證性眩暈。

三種治法與從郁論治的關係

臨床上，郁證性眩暈多見諸如肝鬱氣滯、痰凝及心脾氣血兩虧等複合病機，需將以上多種治則方藥進行組合。如【張氏醫通】即以加味逍遙散、蘇子降氣湯、沉香降氣湯、四磨湯、六磨湯單獨或合方主治女性『性執多偏』『氣易於動』之眩暈。

總結古代論述可以看出，從痰、從虛、從肝論治眩暈皆有七情不遂的病因，屬於從郁論治的範疇。筆者認為從郁論治亦有狹義與廣義之分，狹義從郁論治主要是指疏肝解郁、養心安神、清膽定志；廣義從郁論治則包括理氣化痰、活血化瘀、清熱瀉火等調補臟腑氣血陰陽。從痰、從虛論治郁證性眩暈屬於廣義從郁論治的範疇。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

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