張仲景試探性診療分析

試探性診療是中醫在臨證過程中，對於尚未確診的病證，提出有根據的假設，進行試探性治療，並通過觀察病人對藥物的反應，進一步確定病證性質、程度的一種試探性診斷方法。人體是一個複雜的整體，經絡臟腑，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極，若非至精至明之士，鮮能明辨掌握，從容應對。即便如此，然而病理幽深，錯綜複雜，於脈證難辨之處亦需靈活通變。醫聖張仲景，稟實事求是之精神，承客觀理性之態度，於臨證中屢論試探性診療之法，筆者有感於斯，特於此處詳論發明，求方家斧正。

緣於臨床實驗

中醫學在發展過程中積累了豐富的臨床經驗，歷代中醫非常重視臨床經驗的整理、保存和運用。在廣大臨床中醫學者的思想中，獲得臨床經驗的過程就是不斷地對疾病進行探索和試探。當經驗被成功地運用於新的診治活動中，過去的經驗就是最可靠的科學實驗成果，因此，中醫臨床經驗就是最客觀的醫學實驗。由此可見，獲得臨床經驗的一個重要環節是試探，而中醫臨床活動中的試探性治療是完成試探的最常用實踐方式。試探性診療，其思想古已有之，傳說中的神農嘗百草，便是通過試探性品嘗藥草而得到反饋的一種樸素方法，對早期積累藥物的臨床應用做出了重要貢獻。及至【黃帝內經】時代，試探性診療已初見芻型，【素問·至真要大論】曰：『諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽。』古人認為病人有熱象，用寒涼藥清熱瀉火而熱不退，應當判斷為虛熱證，宜用補陰藥治療；病人有寒象者，用辛溫解表散寒而寒象不除，應當判斷為虛寒證，宜用補陽藥治療。這便是試探法在醫學中的早期運用，雖只涉及治則，無具體治法及方藥，然對後世影響卻頗為深遠。

【傷寒論】中的運用

東漢張仲景，承襲古人思維模式，以實事求是之態度，對諸多疾病進行大膽探索，在其著作【傷寒論】一書中，對某些一時難以明確的病證，擬多種試探性診療策略，靈機活法，反覆推求，明確病證，故治療有的放矢，堪為臨床典範。

試食索餅以知胃氣

【傷寒論】第332條云：『傷寒始發熱六日，厥反九日而利。凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發熱者，知胃氣尚在，必愈，恐暴熱來出而復去也。』在厥熱勝復過程中，厥熱相等為病癒，厥多於熱為病進。患者手足厥冷與下利清谷並見，病機當屬陰寒內盛、中陽虛衰，按理說應當不能食或不欲食，而今反能食，即有胃氣來復和除中兩種可能，此時難以明確診斷，因此宜採用試探法，令患者食以索餅，以辨明其真偽。如不發熱，可斷明乃胃氣來復，為佳兆；如暴熱忽來且迅速變現厥逆，乃是除中，為惡兆。

試投理中以知病位

【傷寒論】第159條云：『傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止；醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。赤石脂禹餘糧湯。』傷寒病在表，法當汗出而愈，然醫者不循先後表裏之法，接二連三以下法誤治，導致患者脾胃受損，寒熱錯雜，升降失常，在理宜以瀉心湯和胃消痞，可能病重藥輕，下利未好轉，醫者彷徨驚疑，續用下法，導致下利更重。此時經前醫輾轉治療，病機複雜，究竟病位是在中焦脾胃陽虛、運化失常，還是病在下焦腎陽虧虛，大腸滑脫失禁，抑或是膀胱氣化不利，水濕浸漬大腸？不得而知。此時病位難以確定，仲景使用試探法，先以理中丸溫陽健脾，以復脾運，但是結果不理想，患者下利仍不止，然後使用赤石脂禹餘糧丸，以澀腸固脫，若下利仍不止，最後再用五苓散類湯劑，以化氣利水、利小便以實大便。

試小承氣以探燥屎

【傷寒論】第209條云：『陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。』陽明病，發潮熱，大便硬，熱與宿食相結，此時陽明邪熱愈熾，腸中宿垢益結，治之之法，宜以大承氣湯釜底抽薪，攻下燥屎。如果出現六七日不大便，而潮熱、腹滿等症狀尚不明顯，則腸中究竟有無燥屎，一時難以判斷。仲景於此時用試探法，以小承湯略為試探性治療，若湯入腹中，患者轉矢氣，便可證明確有燥屎無疑，宜換大承氣湯峻下陽明腑實，蕩滌腸胃。如果服承氣湯後，患者並不轉矢氣，說明腸中尚無燥屎，胃家未實，此時不可攻下，以免損傷脾胃。

先試建中後治柴胡

【傷寒論】第100條云：『傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。』傷寒，若浮取脈象見澀，此為氣血不足，乃本虛；沉取脈象見弦，弦主少陽病，又兼主痛證。腹中急痛而見此脈，主要為中焦虛寒，氣血不足，或兼有少陽之邪相乘太陰脾土所致，然此病之弦脈究竟是否是在中焦虛寒、氣血不足的基礎上合併有少陽肝膽氣鬱犯脾？則不得而知。因此，仲景於此時運用試探法，先解決本虛的問題，故用小建中湯以建中氣、養氣血，若愈，則說明病邪未涉及少陽；若不愈，則說明除本虛之外，邪氣尚波及少陽，再施小柴胡湯以和解少陽，則病可愈。

先試甘草後飲桔梗

【傷寒論】第311條云：『少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差，與桔梗湯。』足少陰腎經循喉嚨，挾舌本，今少陰病二三日，客熱中於少陰經脈，循經上犯咽喉，故咽痛。因病屬初起，邪熱不甚，病變較輕，因此咽部僅輕微紅腫熱痛，並無脈微細、但欲寐等重症。然其邪熱程度一時難以把握，故仲景先考慮只用一味生甘草清熱解毒、利咽止痛為治；若不愈，則說明邪熱較重，宜加重清熱利咽的力量，故在甘草湯再加一兩桔梗，以開宣肺氣、清利咽喉。

人體生理玄妙幽微，病理錯綜複雜，一生為醫，誤判誤治，實難避免。張仲景為一代宗師，其偉大不僅在於精湛高超的醫學技術，更在於其實事求是、膽大心細、勤奮不倦的醫學精神。即便是在當今社會，醫學科技日新月異的今天，臨床上仍然存在對某些疾病的診斷一時尚難明確，此時仍宜運用試探性診療的方法，以儘快明確診斷、及時治療，其核心乃在於醫者邏輯清晰、謹心慎行，如此方合聖人本心。（廖華君 鍾玉梅 廣州中醫藥大學）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（D）