辨治痤瘡宜首分陰陽

　　痤瘡，中醫稱爲『肺風粉刺』、『酒刺』、『面疱』等，好發於面部。初期爲皮色丘疹，白頭或黑頭粉刺，膿疱，後期可出現結節、囊腫，毛孔粗大、瘢痕及色素沉著，嚴重影響容貌。中醫方法多從熱論治，筆者臨床所見，求治患者中以熱爲主者並不多，故遵【內經】『察色按脈先別陰陽』之旨，主張辨治痤瘡應首分陰陽。
　　歷代文獻對痤瘡的論述
　　現今中醫臨床受唐以後論說影響較多，具體到痤瘡，文獻中如此說：【外科正宗·肺風粉刺酒齄鼻第八十一】曰：『粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不能散……內服枇杷葉丸、黃芩清肺飲。』【外科大成·肺風酒刺】曰：『肺風由肺經血熱郁滯不行而生酒刺也。』【醫宗金鑒·外科心法要訣】曰：『此證由肺經血熱而成。每發於鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁，日久皆成白屑，形如黍米白屑。宜內服枇杷清肺飲，外敷顛倒散，緩緩自收功也。』但在眾多的『血熱』說中也不乏獨特的觀點，如【外科啟玄】曰『肺氣不清，受風而成，或冷水洗面，熱血凝結而成』，此說與【素問·生氣通天論】之『汗出見濕，乃生痤……勞汗當風，寒薄爲皶，郁乃痤』頗有淵源。
　　漢代及漢代以前的中醫學對於寒涼致病是非常重視的，而隨著時代氣候的變遷和醫家的矯枉過正，唐及唐以後的中醫學對於溫熱致病越來越重視。這是在參考浩如煙海的中醫文獻資料時必須明了的學科變遷背景。如何以古老中醫學應對當今的臨床問題呢？筆者認爲有兩個原則，一是參天地之變、古今之說；二是以見症爲准，不可固執定見。
　　勿忽視痤瘡成因中『陰』的一面
　　痤瘡的中醫陰陽辨證，與西方皮膚病學對痤瘡的分級極爲合拍。西方常用的兩種痤瘡分級方法爲Pillsbury法和Gollnick(1998)法。兩種方法均把痤瘡依病情嚴重程度分爲四級，分別爲Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度和輕度、中度、重度、很嚴重。筆者將以上兩種分級法給予陰陽歸類，發現Pillsbury法中的Ⅰ度、Ⅱ度與Ⅲ度、Ⅳ度的分別在病變部位的深淺，如Ⅱ度僅爲淺在性膿疱，Ⅲ度則出現深在性炎症性皮疹；Gollnick法以皮損的形態爲分級依據，輕度、中度僅有粉刺和丘疹膿疱，而重度、很嚴重則出現了結節、囊腫竇道和瘢痕。順理成章，筆者簡單將病位淺的，皮損以沒有顯著鬱結的粉刺和丘疹膿疱爲主的痤瘡辨爲陽證痤瘡；而將病位深在，皮損以有顯著鬱結的結節、囊腫竇道和瘢痕爲主的痤瘡辨爲陰證痤瘡。
　　其實，中醫文獻中也多數提到了痤瘡形成有『陰』的一面。【素問】中說『郁乃痤』；【外科正宗】中說『血熱郁滯不能散』；【外科大成】中說『肺經血熱郁滯不行』；【外科啟玄】中說『熱血凝結而成』。其中提到的『郁』、『郁滯』、『凝結』都是不通之意，即筆者所謂的『陰證』之意。但可惜的是，到了對後世影響極大的【醫宗金鑒】，便只剩下『陽證』。『此證由肺經血熱而成』之說把痤瘡成因中非常重要的『陰』的一面擋在了後世醫患的視野之外。
　　辨別痤瘡成因中『郁』和『熱』何者爲重，絕非紙上談兵，其直接關係到治療的方向選擇問題。Ⅰ度痤瘡以粉刺爲主，多熱重而郁輕；Ⅱ度痤瘡以表淺的炎症爲主，表現爲紅腫熱痛，熱毒重，但不能忽略郁；Ⅲ度痤瘡病位轉深，以出現結節爲特徵，外觀上有時反而不及Ⅱ度炎症明顯，但治療時要化掉已經成形的結節（【內經】云『陽化氣陰成形』），要比治療Ⅱ度痤瘡付出更多的時間和耐心，治療不可只想到清熱，要更多地想到開郁散結，用到溫通藥物的機率也要多很多；Ⅳ度痤瘡爲集痤瘡皮損類型之大成者，也稱聚合性痤瘡，以出現囊腫和瘢痕爲特徵，病位深在，治療時溫清消補均可用到，特別要提到的是對於氣滯、血瘀、痰凝俱結爲毒的Ⅳ度痤瘡，會常常用到炮甲珠、全蠍等蟲類藥，用以走竄開郁。
　　痤瘡的分度辨治
　　歷代文獻中推崇的枇杷清肺飲只適用於Ⅰ度痤瘡，但因Ⅰ度痤瘡就醫的患者比例極小，故其用武之地很少。Ⅰ度痤瘡患者更多會自行選購一些外用的藥物和化妝品。此期不應以控制出油爲治療目的，因爲皮膚的油膩狀態是身體整體狀況的局部反映，以外用藥物控制出油，只會導致越控越油的局面出現。如果有方便選購的枇杷清肺飲中成藥出現，將是Ⅰ度痤瘡患者的福音。
　　Ⅱ度痤瘡筆者多用溫酒送服防風通聖丸治療，或者以五味消毒飲酒水各半煎服，以藥後微汗得效最捷。歷代文獻中提到的外用藥顛倒散對於局部炎性痤瘡療效非凡，可以根據局部皮損乾濕狀態不同選用香油調、茶水調、酒調、醋調等。可惜如今市面上買不到顛倒散的成藥。
　　Ⅲ度痤瘡筆者多以桂枝茯苓丸與保和丸配合服用，舌脈無明顯熱象可用溫酒送服。桂枝茯苓丸以桂枝名方，藥性偏溫，如果沒有對於痤瘡陰證的清晰認識，醫者怕不敢用此方。陽證易治陰證難，Ⅲ度與Ⅳ度痤瘡均爲陰證，醫者與患者要達成共識，治療須有耐心和定力，不可急於求成，否則欲速則不達。
　　Ⅳ度痤瘡與體質關係更密切。針對皮損筆者多採用趙炳南全蟲方、仙方活命飲、大黃蟲丸等加減，而針對體質則只能圓機活法，因其爲陰證，故無論如何辨治，當不忘溫通。筆者7年前曾治療一20歲女性，痤瘡反覆數年，陽證之狀已無，診時面部遠觀無皮損，然以手觸之卻如老樹之皮，彈性全無。其人口乾而不能飲，飲則立溲，舌脈無熱象，以腎氣丸及五苓散方爲主治療，4月而愈，下焦氣化及面部彈性均恢復。數年後隨訪，身體健康，皮損未再發作。
　　以上提到的都是根據痤瘡的皮損爲主大致的辨治情況，旨在提醒醫者不可忽略陰證痤瘡。痤瘡治療絕非如此簡單，越是難治的患者越需要機體整體狀態的支持，簡單易治的可以更多依賴疾病辨證、皮損辨證，而複雜難治的與體質、飲食、睡眠、月經、情緒和工作節律等均有關係，脫離中醫的四診合參將寸步難行。