臨證得失寸心知

　　爲醫者，臨證時應不斷總結經驗教訓，盡職盡責不斷進步乃爲上也。筆者常總結臨床得失，獲益頗多。
　　先從一『得』談起。今年初冬，有一患過敏性鼻炎患者，其病程已數年，每遇冬季加重。每日晨起或午睡起床，或因塵埃刺激，或外出遇寒冷空氣刺激，則覺得鼻腔癢甚不適，隨之噴嚏連聲，鼻流清涕似水，鼻塞通氣不暢，張口呼吸，苦不堪言。雖每日服撲爾敏1~2次，但症狀始終未見改善。觀其面白，脈緩無力，舌淡且潤。觀前醫多用辛夷、蒼耳子、石菖蒲、浙貝母等品，罔效。
　　餘思，過敏性鼻炎，中醫認爲多由肺中冷，風寒之邪侵襲皮毛鼻竅。因肺氣抗邪外出，故時時噴嚏，肺中冷，難以溫煦鼻竅，不能溫化水液，故流清涕外溢似水。【內經】云：『諸病水液，澄澈清冷，皆屬於寒。』思之再三，以【金匱要略】甘草乾薑湯立方。藥用：炙甘草15克，炮乾薑12克。3劑，水煎服，日1劑。方取炮姜去其辛散，增其溫性，可去臟腑沉寒固冷，入炙甘草甘溫補中益氣。肺主氣，益氣則肺壯，又手太陰肺起於中焦，中焦脾胃爲肺之母，難經云：『虛則補其母』，此正合經意。
　　患者服藥後，自感全身溫熱，鼻腔隨之而通暢，涕減，噴嚏也止。藥盡，諸症告愈。治療此證一得，在於深刻理解經方意義，故藥味雖簡，但其力專，臨證時可謂藥到病除也。
　　再看一個『失』的病例。劉某，男，61歲。2010年10月3日初診。頭痛難忍，進行性加重，非服止痛西藥難以緩解。觀其面萎黃，精神不振，腹部脹滿不適，舌淡，苔黃膩，脈沉遲。頭痛甚時，常伴有噁心嘔吐。前醫多用附子等溫藥，效不應。餘思其爲痰飲所致，痰飲不化，清陽蒙蔽，竅不利。立方以半夏天麻白朮湯合二陳湯加減。用藥：半夏6克，天麻10克，焦白朮15克，陳皮9克，雲苓12克，菊花9克，香白芷6克，甘草5克，生薑3片。3劑，水煎服，日1劑。
　　藥後頭痛不減反劇，細問病情，言其3日未解大便，少腹脹悶不適，舌苔厚膩，脈沉遲，忽悟此內腸腑不通，邪濁不去，清氣難升。立方大承氣湯：大黃15克（後下），芒硝12克，枳實9克，川朴10克，木香6克，青皮6克，焦檳榔10克，焦山楂10克，甘草3克。2劑，日1劑，水煎服。患者藥後瀉下黑色大便2次，奇臭，自覺神清氣爽，頭痛頓失。繼以香砂六君湯以復其後，頭痛未作。
　　此例雖屬治癒，而初診有誤，治不得法。中醫貴在辨證，六腑以通爲用，以降爲順。然用半夏、天麻、白朮等品，難以取效。後雖以承氣取效，但寸心所知，此例在辨證用藥中，實際是『失』，而不是『得』，只是幸中耳。又云：爲醫者，何以言得失，但應時刻勉勵自我，只爲不斷進步也。