利水行氣治臌脹

　　鄧某，男，57歲。2011年6月16日初診於筆者老師湖北中醫藥大學田玉美教授。腹水2年余。2年前下肢靜脈曲張後，腹部出現腹水，檢查爲肝硬化腹水。現腹大如鼓、脹滿，氣喘不能平臥，周身皮膚黧黑，肌膚甲錯，伴神疲乏力，小便不利，大便調。舌紅，苔黃厚膩，脈弦數。證屬水濕瘀熱互結腹內，氣機阻滯。治宜利水消腫，行氣除濕；方用己椒藶黃丸合胃苓湯加減。處方：防己20g，椒目6g，葶藶子6g（另包），蒼朮10g，厚朴20g，青陳皮各10g，白朮10g，澤瀉30g，豬苓20g，草果仁10g，大腹皮15g，車前仁30g，白茅根30g，砂仁6g，廣木香10g，藿香10g，法半夏10g。7劑，水煎服。
　　二診：藥後無明顯改善，諸症同上，舌紅苔黃厚，脈弦數。師慮痼疾日久，恐病重藥輕。遂守上方加豬苓至30g，茯苓30g，桂枝6g。以加大化氣利水之功。繼服14劑。
　　三診：患述仍無明顯改善，腹仍脹大如鼓，臥時呼吸困難，全身乏力，大小便少，舌質紅，苔白厚，脈弦數。謹守上方加葶藶子至10g（另包）。14劑。
　　四診：腹水稍減輕，仍腹脹如鼓，全身乏力，下肢尤甚，周身皮膚黧黑，小便量少，大便日1~2次偏稀，舌質紅，苔白厚，中有裂紋。此乃藥已中的，初見成效，故繼守上方加茯苓皮20g。14劑。另開濟生腎氣丸2盒，囑其與藥同服。
　　五診：腹水已消一半，乏力減輕，現腹脹，周身皮膚黧黑，小便量較前增多。大便日1~2次，舌質紅，苔白，脈弦細數。守上方加山萸肉10g。囑繼服濟生腎氣丸。又進一月後腹水基本消除，師又轉以調和肝脾，理氣祛濕爲大法以善其後。
　　按：肝硬化腹水乃肝脾腎三髒功能失調，氣血水瘀結腹內所致，屬中醫『臌脹』範疇。患者腹脹如故，氣喘不能平臥，小便不利，舌紅苔黃厚膩，脈弦數皆爲水熱互結腹內，氣滯濕阻之象。正如【金匱要略·痰飲咳嗽病篇】第29條：『腹滿，口舌乾燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。』當然，用此方並不必拘泥於條文中的主症，而應『有其證，用其方』。同時以方測證當有水腫、小便不利、大便乾結等腸間飲熱成實、腑氣壅塞不通之證。師知常達變，靈活化裁，緊扣病機，去方中大黃，取防己、椒目、葶藶子三味，利水消腫散結以祛腹中水濕瘀熱之邪。三藥皆苦寒之品，利水消腫之力峻，兼以降氣平喘以利肺之宣降，通調氣機；配伍胃苓湯行氣利水除濕以助水濕之邪從小便盡泄，所謂『治濕不利其小便非其治也』；方中草果仁、青皮、大腹皮、車前仁、砂仁、廣木香、藿香、法半夏則助上藥行氣利水化濕。全方辛溫與苦寒並用，辛能行能散、化濕行氣，苦能燥濕泄熱，諸藥相合共奏利水除濕，行氣泄熱之功。而白茅根一味則爲方中點睛之筆，甘寒涼血止血，清熱利尿，既助清熱利濕，又防熱灼血脈而有出血之勢，實有未雨綢繆之先見。
　　患者痼疾難以速去，頑固不化。田師緊守病機逐步加大利水除濕之力，終獲顯效。同時配伍濟生腎氣丸溫陽化氣利水，使氣行則水行。筆者好奇：患者周身黧黑，肌膚甲錯乃典型水濕內盛，瘀血內停之象，爲何師方中無一味活血之品？師曰：氣行能使水行，豈血不亦行乎！筆者頓時茅塞頓開。待水濕盡消，逐水之法不宜久用，師又轉以香砂六君子培土製水而治本，配伍棗皮、五味子酸性之品入肝補肝，以順肝木升發條達之性。使氣暢濕去而諸症告愈。