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清代吳鞠通著【溫病條辨】，提倡三焦辨證，對溫病學說貢獻較大，故與葉天士、薛生白、王孟英世稱『溫病四大家』，即葉、薛、吳、王，已有不少文章對此做出評價。但對吳鞠通在雜病證治方面的經驗卻較少有人論述，故筆者以【吳鞠通醫案】【溫病條辨】爲本，就吳鞠通有關雜病心法進行探討。
論黃疸陰陽轉化
黃疸病，吳鞠通曾將其附列於【溫病條辨】『中焦篇·濕溫』。析其本義，顯然不屬濕溫之病，而是因黃疸多屬濕熱性質而類及之。
【金匱要略】黃疸篇關於陰黃論述：『腹滿身萎黃，躁不得睡，屬黃家。』『黃疸之病當以十八日爲期，治之十日以上差，反極爲難治。』『發於陰部其人必嘔；陽部，振寒而發熱。』
濕熱爲黃的證治，吳鞠通除承襲【臨證指南】黃疸門按語及部分方藥外，對陰黃的論述尤有新義。吳鞠通認爲陰黃一證，乃寒濕相搏，其治療原則是：『譬如卑監之土，須暴風日之陽，純陰之病療以辛熱無疑』。因此，常宗羅謙甫茵陳四逆湯之治，化裁運用，無不應手取效。他還就黃疸的陰陽轉化，作了頗有實踐心得的闡述。
關於黃疸的陰陽轉化，前人較多地論述陽黃轉爲陰黃，如韓祇和【傷寒微旨】云：『病人三五日服下藥太過，虛其脾胃……脾土爲陰濕所加』，可發爲陰黃。羅謙甫【衛生寶鑑·醫驗紀述】指出，陰黃『得之，因時熱而多飲冷，加以寒藥過度』，因之『變陽爲陰』，是屬『寒濕相合』而致。均未提及陰黃轉化爲陽黃。對此，吳鞠通則作了專門論述，吳鞠通認爲黃疸『間有始即寒濕，從太陽寒水之化』發爲陰黃者；若『其人陽氣尚未十分衰敗，得燥熱藥數帖，陽明轉燥金之化而爲陽證者，即從陽黃例治之』。根據吳鞠通所述，可知陰黃轉陽黃，一與病人體質因素有關（陽氣尚未十分衰敗），一與治療用藥有關（燥熱藥）。章虛谷指出：『六氣之邪有陰陽不同，其傷人也，又隨人身之陰陽強弱變化而爲病。』也說明病邪從化與患者體質陰陽盛衰有關。
吳鞠通從臨證實踐出發，指出黃疸患者在陽氣未衰的前提下，通過溫陽燥濕，寒濕陰黃可轉化爲濕熱陽黃，並從陽黃例治之。這一論述，雖主要是針對黃疸而言的，但其病因病機可以轉化的觀點，對正確認識雜病的陰陽、虛實、寒熱變化，並示人以『病隨人異，藥隨證轉』，是有普遍指導意義的。另外，黃疸病濕邪之寒熱、陰陽從化，筆者認爲也與患者的精神狀態、起居勞逸、飲食嗜好和發病季節等有關。筆者曾治部分膽汁瘀積性肝炎患者，初起表現爲陽黃，其中有素體尚實者，後往往因勞倦過度或誤診手術等因素，而迅即轉爲陰黃。用茵陳術附湯加味溫化燥濕，也有逐漸轉爲陽證者，後改用清熱利濕按陽黃治之而愈。
周某，男，45歲，教師。兩年前因身目俱黃至某醫院內科、傳染病科診治，收院治療，經常規治療，黃疸指數半月余經久不退，身目黃色鮮明，小便呈茶色深黃，體溫正常，無明顯腹痛，時嘔，食慾差。會診要求家屬去上海進一步診治，初步以無痛性黃疸疑診爲胰腺癌。至上海某三甲醫院外科收治，進行探腹手術，術中病理診爲急性膽汁瘀積性肝炎，轉至肝科，黃疸已持續2月不退。經1個月西醫治療，黃疸指數等病理指標接近正常後出院。以後已有2次反覆，近日黃疸又見，持續半月余。曾用中藥加味一貫煎無效，要求我處方相助。
患者素體尚實，面目黃色晦暗，前額黧黑髮青，無精打采，愁容滿布，舌淡胖潤，上罩薄薄淺黃苔。問診全身無力，怕冷畏寒時嘔，食慾差，大便不成形，日2~3次，小便黃時而難，性功能減退。腹軟，肝腫大，無明顯壓痛，脈沉弦。
此病人初起表現面目黃色鮮明當爲陽黃，因術誤（無痛性黃疸誤以爲胰腺癌手術探查）、藥誤（慢性肝炎用一貫煎），延誤成陰黃（面色黃色晦暗、脈沉舌淡、病程久、虛寒證象）。故斷爲脾腎虛虧，寒濕內生，而爲陰黃。治以溫陽散寒，健脾除濕而退黃。處以茵陳術附湯加味。
用藥過程：茵陳蒿30克，白朮30克，蒼朮20克，黨參15克，制附子10克，丹參15克，黃連5克，甘草10克，茯苓15~30克，時而加乾薑、桂枝等。守方一個半月，待黃疸指數恢復正常，但見轉氨酶升高，且見各種濕熱證象，故斷爲陰黃轉變爲陽黃，藥隨證變，用茵陳五苓湯加平地木、垂盆草等，清熱利濕，又經一個半月治療而病情緩解。一般而言，陰黃轉陽較陽黃轉陰爲緩慢，治療至少一月以上。肝爲罷極之本，因此要求病人少欲，忌口，多休息，不時服用健脾除濕等中藥調理。
治腫脹開鬼門潔淨府
腫脹病證乃肺、脾、腎三髒爲病。緣水爲至陰，其本在腎；水化於氣，其標在肺；水惟畏土，其制在脾。其證以陽虛爲多，正如景岳所謂：『陰中無陽，則氣不能化，所以水道不通，溢而爲腫。』【內經】有開鬼門、潔淨府、去菀陳莝的治則，仲景則概括爲『腰以下腫當利小便，腰以上腫當發汗乃愈』。
【吳鞠通醫案】腫脹門所治陳姓案，法雖師承經旨，而用方頗其匠心，有別出心裁之妙。
該患者先自頭面腫起，然後全身浮腫，腹部脹大，滿腹青筋暴起，六脈沉弦而急，久治無效。繼則耳目失於聰明，口中血塊累累續出。吳鞠通先從鯉魚湯治，俾症狀減輕。其方用活鯉魚大者一尾，不去鱗甲不破肚，加蔥姜各一斤，水煮熟透，加醋一斤任服之。後宗【內經】『病始於上而盛於下，先治其上後治其下』，以開鬼門之劑，用麻黃60克、熟附子48克、甘草36克。囑其『得汗止後服，不汗再服，以得汗爲度』。該方取麻黃開表發汗治肺，附子溫腎壯陽治腎，甘草補益中州治脾。因患者陽衰陰盛，氣化無力而汗不得出，乃復師仲景桂枝湯用粥發胃家汗法之意，用鯉魚湯與上方交替服用，鼓舞胃氣而始次第汗出，腰以上腫得退。然腰以下腫未得盡消，故吳鞠通宗潔淨府之旨，取五苓散溫陽化氣利小便，並加人參、肉桂，方用五苓散60克、肉桂12克、遼參10克，助陽益氣，俾陽氣布而陰邪除，元氣復而水道得通。然使腫勢盡消，繼以調理脾胃全功。
綜觀全案，初用溫經發汗，以治肺爲主，兼顧少陰；繼用溫陽化氣以走膀胱，而亦顧及元氣、腎陽；終以調補脾胃收功。初、中、末三法，層次井然，時刻注重腎氣、胃氣。其方藥味少，藥量重，藥力峻，單刀直入。在用開鬼門法而汗不出時，吳鞠通亦不爲所惑，仍堅持守方，且化裁變通，運用得體，既有一定法度可循，復有移步換形之妙，值得後學者借鑑。（陸壽康 北京中醫藥大學）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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