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【傷寒論】真武湯適用的症狀與病機
傷寒論中用真武湯的有兩條論述：
82條『太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲僻地者，真武湯主之』。
316條『少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此爲有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之』。
上述兩條反映出真武湯的方證，於心肝脾肺腎五臟都有臨床的徵象。我（陳潮祖）用於臨床又有補充，總共有：見於本髒；滯留體表；脾腎同病，升降失調；壅滯肝經；水氣凌心；水泛高原；上干清陽，壅阻七竅；氣化不行，濕滯經脈；共8大類，共42個徵象。沒有哪個是主症，任何症狀都可以用。但是，它的病機是相同的，也就是說這些臨床證象都是少陰陽虛，水液失調，痰飲水濕，阻滯三焦的臨床徵象，這就是它的基本病理。
病機詳釋
真武湯對應的病機即：少陰陽虛，水液失調。
少陰陽虛：這個方治療的既不是肺的宣降失調，也不是脾的樞機不運，而是少陰陽虛，腎陽爲先天根本，少陰陽虛會出現四種病理改變，和氣血津精這四種基礎物質有密切關係。
腎陽虛不能化氣。人身的五臟陽氣都根於腎中真陽，真陽一虛就可能影響五臟。張景岳『五臟之傷,窮必及腎』，就是因爲腎化精爲氣，化精爲血，化精爲津。腎病及脾，陽氣虛衰，脾腎虛寒，則寒邪凝結而滯，出現腹中痛。腎病及肝，肝主身之筋膜，陽氣虛衰，則不能溫煦筋膜，出血肌肉瞤動、頭目眩暈、呃逆即膈肌痙攣這些腎病及肝的症狀。腎病及心，心腎少陰陽虛並提，分別爲手、足少陰。腎陽虛後最易引起心陽虛，出現心悸怔忡。腎病及肺，肺合皮毛主表。腎陽虛後，衛外陽氣不足，衛外不固，則出現體常自汗、畏寒懼冷、易患感冒、風丹癮疹。
腎陽虛不能化血。腎主骨生髓，骨髓是具有造血功能的，但真武湯無法應用於陽虛不能化血。
腎陽虛不能化水津爲氣，此爲治療重點。陽氣虛衰後不能蒸騰氣化，水液停聚，生理性水津變爲病理性產物，痰飲水濕四大類均可用真武湯。有如下徵象：①水濕停聚阻滯，如小便不利不通，濕滯體表的酸軟重痛，水氣凌心的心悸怔忡，水泛於肺的咳嗽氣喘，飲閉五官七竅等。②水液失調後水液升降混亂，如陰囊潮濕、帶下清稀、泄瀉、嘔吐。③津液出入失常，太過如體常自汗；不出則水腫、大便閉結。
腎陽虛不能化精。腎陽虛不能化谷精爲陰精，也不能化陰精爲陽氣。
腎中所藏真陰、真精由谷精轉化而成。很多人50歲後發胖，說明代謝功能走向衰弱，不能把水谷精微迅速轉化爲其他能量，谷精就停留在半表半里的腠理，既不能化谷精爲陰精，又不能化水津爲水氣，則脂凝、肥胖，腹大。
腎陽虛水液停滯，水濕下流，順少陽三焦下流前陰、輸精管。精藏於腎，遇到病理產物如濕濁占據輸精管的位置，再加上輸精管鬆弛，則迫精外泄，出現遺精、滑泄，精關不固。
水液失調：水津在體內升降不息，有賴於腎陽的蒸騰氣化。只有腎陽把水津蒸騰，完全化爲水氣，才能到達五臟六腑，四肢百骸，才能成爲濡養肢體、形骸、五官、七竅、五臟六腑的一種基礎物質。水液在體內運行，有兩個基本條件：一有賴五臟協同。二有賴少陽三焦的通路，才能到達五臟六腑，四肢百骸。故少陰陽虛，水液失調，則痰飲水濕則會阻滯三焦而諸症生矣。
方證辨證診斷依據
一般人無齒痕，舌體變大則舌體抵齒後產生齒痕。人體的基礎物質爲氣血精，氣盛血多時舌體不會變大。水濕行於腠里三焦，無處不有，無所不到，只要稍有水濕阻滯就變胖，其他地方也要變胖，但舌體變大相對客觀，易於觀察。舌質淡則表明是陽虛沒有熱象，舌胖表示水濕阻滯少陽三焦。舌淡胖有齒痕說明陽虛不能化氣，水濕阻滯少陽三焦，所以說望而知之謂之神。
臨床望舌體、舌苔都是很重要的診斷指征。臨床上真武湯證，舌苔淡要用，舌苔黃也用，舌苔白滑更是陽虛，苔無常色，脈無定體。
典型病案
病案一：某男，滿舌苔焦黃如梔子染色，咳嗽痰多。因怕肺上有熱，溫膽湯加黃芩連翹銀花。第二周複診，無效。又查舌胖嫩，這次開真武湯。第三周複診，自述大爲好轉，舌苔也不黃了。
按：少陽三焦陽氣阻滯，陽氣鬱結在里不能宣發，郁而發熱則舌苔黃。溫陽後水液流通，反而舌苔變淡。
病案二：某男，舌苔黃厚膩，用達原飲後舌苔仍膩。再用真武湯加草果、檳榔、厚朴，加行氣藥木香、烏藥，氣行則濕行。第二周複診，舌苔乾淨，舌體變淡，真相顯露。
按：舌體淡胖有齒痕爲真武湯證判斷標準，舌苔白滑可放心大膽用真武湯，舌苔黃則要反覆琢磨，是否爲陽虛水濕阻滯後有熱。脈無定體何解？一般來說少陰陽虛脈應沉遲弱，但臨床弦脈較多，脈弦則爲有飲，慢到40多次或快到100多次，均可用真武湯。所以說脈無定體，苔無常色。
治法與方義
這個方所體現的治法爲溫陽化氣行水，化氣則可行水。陽虛則溫陽；氣化不及，既不能轉化陰精爲陽氣，又不能轉化水津爲水氣，則要化氣。治療陽氣虛衰，水液失調，溫陽化氣則兩者兼顧。
真武湯組成：附子一枚，白朮二兩，白芍、生薑、茯苓各三兩。
方義：附子溫陽化氣。溫少陰心腎之陽，腎陽得溫則氣化得行，陽氣恢復則氣化功能逐漸恢復。白朮溫脾除濕，水液的運行有賴於腎陽的氣化，脾氣的轉輸，肺氣的宣降，肝的疏泄。附子雖溫陽化氣，但仍需依賴白朮的健脾除濕，生薑的溫胃散水，使脾輸轉津液的功能恢復，使脾能散精，上歸於肺。生薑除了溫胃散水，還可解表。肺主皮毛，生薑辛開，有開宣肺氣的作用，啟上閘以開水源；再用茯苓通調水道，使水液下輸膀胱。白芍考慮肝的疏調問題。五臟之道皆出於經髓，五臟六腑的管道都由肝主之筋膜構成，如果管道稍有緊張痙攣，則會引起氣血津液不流通。腎臟系統腎小球、腎小管、輸尿管，都是經隧和管道，腎小球、腎小管稍有緊張痙攣，則引起水道不通。白芍通順血脈，柔肝緩急，緩解經隧的緊張痙攣，管道得以拓寬則水液暢通無阻。
真武湯命名有深刻含義，取真武爲北方鎮水之神。雖是治療少陰陽虛，氣化不行的方劑，但方劑結構卻涉及心肝脾肺腎五臟。
附子溫心腎之陽，白朮健脾除濕，生薑辛開肺氣，白芍柔肝解痙。心肝脾肺腎五臟協同配合，共同化氣行水，通過調整五臟功能來調整水液失調。
臨床運用
前列腺肥大
主症爲小便不利。一般男子50歲後，前列腺如肥大後小便不暢。少陽三焦半表半里，如水濕阻滯在少陽三焦，阻滯在哪裡，哪裡就出現肥大。水液阻滯在前列腺，則前列腺肥大繼而壓迫輸尿管，小便不通暢。既知是少陰陽虛氣化不行，水濕阻滯於經隧出現肥大，則用真武湯溫陽化氣行水，功能恢復，水液正常流通運行，肥大的症狀減輕。
病案一：中年人，小便不利，西醫診斷爲前列腺肥大，用真武湯後小便暢通。因此，不管水液阻滯在何處、是何症狀，只要診斷出來是陽虛、水濕阻滯，即可用真武湯。
病案二：學生，每日遺精，遺精時無知覺，舌質淡微胖。用真武湯加五味子、龍骨，幾服後，1月只遺精3次。
遺精
遺精的主因有二：一是經隧鬆弛，二是水濕阻滯。用真武湯解決水濕阻滯，再加點固澀的藥解決經隧鬆弛，則遺精可好。
肥胖病
脂油內結應該用真武湯溫陽化氣，恢復功能，而不是用飢餓療法或瀉藥。
病案：女病人，身高不足1.6米，體重86公斤，走不了路，需兩位家屬攙扶看病，幾乎無法進門，用真武湯一月，減8公斤。
心動過緩
正常人心率六、七十左右，運動員五十次算正常的。我不是運動員，年輕的時候脈只有一分鐘五十次，心率慢。用真武湯方加人參治療心動過緩。如有心悸，可用真武湯溫陽化氣行水，解決水氣凌心的問題。然後加人參，也就是參附湯合用去強心，則可治心動過緩。
陣發性心動過速
也就是怔忡，心跳加快。
病案：某男：77年，宜賓吳某，以前好飲茶，現不能飲。陣發性心動過速，最快達1分鐘160次，發作時身軟，人事不省，持續幾小時；發過後人軟近1周才能動，每月發作1~2次。不發作的時候心率只有50多次，說明有陽氣不足。
病機爲水氣凌心，用真武湯加己椒藶黃丸利尿行水，幾付後單用真武湯加人參、黃芪，1個月後停發。觀察4個月未復發。（袁韜 成都中醫藥大學 李海銓 四川成都龍泉至康診所 席大章 成都中醫藥大學國醫館）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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