凃晉文治療血管性痴呆經驗

血管性痴呆(VD)是指由各種腦血管病引起的認知功能障礙臨證症候群，它是一種慢性進行性智能衰退的器質性病變，治療效果較差，是神經內科常見病，約占我國老年人痴呆的60%左右。凃晉文主任醫師系湖北省中醫大師，第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床、教學、科研工作50餘年，對腦病疑難病疾病的診治有較深造詣，特別在治療老年性痴呆方面臨證經驗豐富，療效顯著。現將其辨治老年血管性痴呆(VD)的學術經驗介紹於下。

選方用藥

中醫古籍文獻中，關於本病的治療方藥有不少記載。如【備急千金要方】的開心散『治好忘』，藥物爲遠志、人參、茯苓、石菖蒲等。【景岳全書】認爲治療呆病『服蠻煎最穩最妙』。主要藥物爲生地、麥冬、芍藥、石菖蒲、石斛、丹皮、茯神、陳皮、木通、知母等。【石室秘錄】用人參、柴胡、當歸、石菖蒲、酸棗仁、半夏、白芍、甘草、膽南星、鬱金、神曲、淡附子、茯苓等藥。近代有用【東垣試效方】中益氣聰明湯的治驗，此方有人參、生黃芪、升麻、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草等藥。凃師根據古人用方經驗，結合自身臨證體會，自訂治療VD驗方，基本方爲：生黃芪、太子參、淫羊藿、制首烏、白芍、麥冬、酸棗仁、茯神、丹參、桃仁、丹皮、黃柏、甘草、石菖蒲、蔓荊子。方中黃芪、太子參益氣補虛；淫羊藿、制首烏填精益髓；白芍、麥冬、酸棗仁、茯神養心安神；丹參、桃仁活血化瘀；石菖蒲、蔓荊子疏風通竅；丹皮、黃柏清退虛熱；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏益氣填精、活血化瘀、疏風通竅之功。

病案舉隅

闕某，男，73歲。2017年12月16日初診。患者於2年前腦基底節多發性腦梗死，經中西醫結合治療後，右側肢體輕度活動障礙，逐漸健忘、記憶力減退，忘記住址，曾經走丟。觀其表情痴呆，聞其呼吸平穩，語音含糊不清，對答錯亂。家屬介紹咳嗽痰多，睡眠鼾聲如雷，大便三四日1行，乾結如羊糞，常需用乳果糖或者開塞露等通便，小便餘瀝不盡，時遺尿。平時嗜菸酒，既往有慢性支氣管炎60餘年；高血壓病40餘年，目前予『安博維、壓氏達』降壓，自訴血壓控制尚可；有糖尿病病史20餘年，並發糖尿病足，現予門冬胰島素30針，早、中、晚分別爲28u、10u、20u，聯合二甲雙胍0.25g，每日3次降糖，自訴血糖控制尚可。有骨質疏鬆病史10餘年，予碳酸鈣D3、骨化三醇片及阿倫膦酸鈉片治療；有動脈粥樣硬化病史；有血小板偏高病史，骨髓增生異常症候群(MDS-RARS)，予抗血小板聚集，補充維生素B6治療；有睡眠障礙史。查體：血壓155/76mmHg，神志清，發音含糊，應答可，伸舌居中，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，四肢末端感覺減退，右側肢體活動障礙，肌力3級，肌張力增高，左側肌力、肌張力正常，雙下肢糖尿病足，雙下肢皮膚色素沉著。舌胖大質紅紫、舌邊齒痕、苔白膩中黃，脈滑數。輔助檢查：頭顱MRI示：(2017年11月22日)兩側基底節區及半卵圓中心多發缺血梗死灶；老年性腦改變，腦白質變性；四肢血管彩超示：(2017年11月10日)雙側下肢動脈粥樣硬化伴斑塊形成，雙下肢靜脈血流緩慢，自發顯影；頸動脈血管彩超示：(2017年11月9日)雙側頸動脈粥樣斑塊形成。

辨證：久病血瘀痰阻，氣陰兩傷。

治則：活血化瘀，化痰通竅。

處方：生黃芪、丹參各60g，麥冬、魚腥草各30g，白芍、桃仁、石菖蒲、決明子、茯神各15g，丹皮、酸棗仁、蔓荊子、大黃（後下）、浙貝各10g，黃連5g。7劑。服藥後，大便通利，咳嗽好轉，膩苔有所減退。

7天後二診：原方去大黃，加益母草30g。連服60餘劑。至2013年12月6日，患者痴呆好轉，記憶力可以認識家人，二便尚可，時自言自語，面色少華，形神呆滯，舌質淡、苔轉薄白，脈細無力。複查腦MRI示：明顯腦萎縮。中醫辨證爲久病肝失調達，脾失運化，氣血生化之源不足，心血虧虛，神失所藏，元神之府功能失常。治擬調肝健脾，補益精氣，養心健腦，開竅醒神。處方：丹參、石菖蒲、制首烏、生黃芪各30g，淫羊藿、酸棗仁各15g，蔓荊子、茯苓、人參須各10g，砂仁（後下）、柴胡各6g。服用30劑後，睡眠明顯好轉，睡眠鼾聲減小，精神轉好，脈緩有力。前方加鬱金、阿膠珠（烊化沖服）各10g。14劑。患者面色紅潤，對答尚可，記憶力轉好，生活可以基本自理。再以本方製成丸劑，繼續服用半年後，恢復如常人。隨訪至今未見復發。

按：本案凃師始終以益氣活血、通竅醒神爲主要治法，重用生黃芪，與淫羊藿配伍補益腎氣，石菖蒲與蔓荊子同用疏風、化痰、開竅。【神農本草經】認爲蔓荊子『利九竅』，石菖蒲開心孔、補五臟、明耳目，【重慶堂隨筆】認爲石菖蒲『舒心氣、暢心神、怡心情、益心志』。現代研究顯示，二者均有鎮靜醒腦的作用。初診時，患者血瘀痰阻證較爲明顯，故重用桃仁、益母草、浙貝、大黃加強化痰祛瘀之力。患者病情控制後，痰瘀之實邪漸去，表現爲氣血虧虛明顯，故用人參須、阿膠珠等補益氣血。【神農本草經】認爲：『人參安心神，定魂魄，止驚悸，開心益智。』另一方面患者長期患病，情緒不佳，易致肝氣不舒，故予以柴胡、鬱金等疏肝理氣。隨症加減，達到同樣轉歸目的。

此外，凃師在治療此患者時，也十分重視清心涼血。患者初診症見煩躁易怒，面紅頭痛，心煩多慮，心悸口苦，舌紅、苔黃，脈弦數。凃師認爲，此種症候屬於年老精氣衰退，腦髓空虛，加上情志刺激，水不濟火，心腎不交，心火獨亢所致。故用黃連清熱瀉火。【神農本草經】載黃連『久服令人不忘』。現代藥理研究也證實黃連爲主，可以治療血管性痴呆。凃師在治療老年人血管性痴呆時，認爲老年人陰虛火旺是其生理特點，而由於本病常伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，久病耗傷陰液，在病理上也容易出現陰虧虛熱的情況，故治療時，常喜用黃連、黃柏、丹皮等涼血、退熱、清心之品，往往起到較好的治療效果。（陳博 浙江省立同德醫院天目山院區）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）