【臨證指南醫案】：濕熱治肺·葉案解讀（七）

    【溫熱論】中說：『溫邪上受，首先犯肺。』【溫病條辨】中說：『凡病溫者，始於上焦，在手太陰。』葉天士在傷寒辨治體系『首犯太陽』的思維框架中，注意到並明確提出溫病『首先犯肺』，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。三焦同病，如爲內傷雜病，治療往往從中焦入手；如爲外感溫病，治療往往從上焦著眼；如爲外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。

    【葉案】：

    范 伏暑阻其氣分，煩渴，咳嘔喘急，二便不爽。宜治上焦。

    杏仁 石膏 炒半夏 黑梔皮 厚朴 竹茹

    又 痰多咳嘔，是暑郁在上。醫家亂投沉降，所以無效。

    石膏 杏仁 炒半夏 鬱金 香豉 黑山梔

    解讀：

    伏暑，【溫病條辨】中說：『長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。』並進一步解釋說：『蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼，金氣相搏而後出也。金氣本所以退煩暑，金欲退之，而暑無所藏，故伏暑病發也。』

    伏暑阻其氣分，實則暑濕熱內阻，氣化不利。【溫病條辨】中也明言：『伏暑、暑濕、濕溫，證本一源。』同是『暑兼濕熱』。

    煩渴，咳嘔喘急，二便不爽，上、中、下三焦症狀俱見。倘緩慢起病，爲內傷雜病，治療當從脾與胃、肺與大腸著眼，無非祛邪復正，恢復脾升胃降，恢復肺氣宣降、腑氣下行。其中，中焦脾胃的升降尤爲重要。

    本案爲與季節明顯相關的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔當膩。

    外感暑病，病機爲濕熱內阻，氣化不利，三焦受累，治療該如何著手？葉氏從上焦入手，從治肺入手，『宜治上焦』。

    三焦症見，三焦受累，而著眼於治療上焦，有如提綱挈領，綱舉而目張。

    【溫熱論】中說：『溫邪上受，首先犯肺。』【溫病條辨】中說：『凡病溫者，始於上焦，在手太陰。』葉天士在傷寒辨治體系『首犯太陽』的思維框架中，注意到並明確提出溫病『首先犯肺』，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。吳鞠通構建外感溫病學說體系，從手太陰始，可謂真正明白葉氏者。

    三焦同病，如爲內傷雜病，治療往往從中焦入手；如爲外感溫病，治療往往從上焦著眼；如爲外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。

    本案用方，用杏仁宣降肺氣，石膏清解暑熱，當爲主藥。伍炒半夏、厚朴溫化痰濕，半夏降肺胃氣機，厚朴降胃腸腑氣。梔子清利三焦濕熱，用梔皮取其輕清走上。竹茹清化上、中焦痰熱。六藥合用，三焦同治而重點在於治肺。

    濕熱爲病，療程往往較長，不比傷寒可以一汗而解。二診諸症俱在，從處方變更來看，去厚朴、竹茹，加鬱金、香豉，似乎『二便不爽』當有好轉，而見症以上、中焦爲主，梔子豉湯寬胸利膈除煩熱。再次強調暑郁在上，不宜亂投沉降。