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[醫藥臨床] 朱良春:幼年特發性關節炎辨治

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是飛 發表於 2016-3-31 06:11 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
必讀聲明 / 必讀聲明 本站所有醫藥學內容僅供學習參考,不能視作專業意見,不能替代執業醫師的當面診治,不得依據任何文字內容自行用藥,否則後果自負。
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    •朱良春在特色用藥方面,一是運用藤類藥。朱良春先生指出,藤類藥善於攀越纏繞,質地堅韌,不但具有祛風除濕、行氣活血功效,更是通絡引經之使藥佳品,用於痹證尤宜。以青風藤和忍冬藤合用,取藤莖類祛風濕藥有通行經絡、疏利關節、緩急止痛之功,青風藤、忍冬藤寒熱各異,組成藥對,相互制其寒熱之性,療效更爲顯著,適應證更爲廣泛。

    •二是重用穿山龍。穿山龍爲薯蕷科植物穿龍薯蕷的根莖,味苦性平,入肺、肝、脾經,有扶正氣、祛風濕、通血脈、蠲痹著之功,【中華本草】言:祛風除濕,活血通絡,止咳定喘,現代藥理證實對細胞免疫和體液免疫具有調節作用,是治療痹病的主要藥物之一。

    幼年特發性關節炎是小兒時期一種常見的結締組織病,以慢性關節炎爲其主要特點,可伴有全身多系統損害。常見症狀爲發熱,皮疹,關節對稱性腫脹、壓痛和晨僵等。現代醫學認爲,其發病與免疫有關。

【病機治則】

    小兒臟腑未充、脾腎不足是病源

    頑痹(幼年特發性關節炎)多發於16歲以下的少年兒童。小兒者,臟腑未充,形體不盛,脾、腎兩髒常有不足,先、後天皆有失養虧虛之害,百病自然叢生。

    腎者,先天之本,主藏精,孕天癸等精微物質,內寓元陰元陽,爲各臟腑陰陽之根本,精者,身之本。患兒先天稟賦薄弱,精虧,身之本不固,易發該病。又腎屬水,人之陰精之所藏,但一水不勝二火(君火、相火),所以陽常有餘,陰常不足,腎常虛,筋骨難成,關節受累,發爲該病。

    脾爲後天之本,主運化水谷精微,爲氣血生化之源,小兒生長發育迅速,生長旺盛,對營養精微需求較成人相對較多,但小兒脾胃薄弱,且不知飲食自節,稍有不慎即易損傷脾胃引起運化功能失調出現嘔吐、食滯、泄瀉、厭食等病證。

    腎爲先天之本,脾爲後天之本,先天之精需要後天水谷精微的濡養,後天水谷精微又需先天之精的輔助運化,兩者相輔相成,脾土虧虛會影響腎水功能,腎水不足又會反侮脾土運化,彼此相生相剋,相乘相侮,導致脾虛、腎虛或者脾腎兩虛。

    明確診斷、早期治療是關鍵

    幼年特發性關節炎發生在16歲前生長發育期間,易誤診爲兒童時期生長痛。該病的診療首先要做到早發現、早診斷、早治療。聖人不治已病治未病。首先是抓住核心病機辨治,以核心病機爲軸心進行辨證施治,以『益腎壯督』治其本,『蠲痹通絡』治其標的治療大法,『濃縮益腎蠲痹丸』爲其代表方藥。全方以補益肝腎精血、溫壯腎督陽氣與祛邪散寒、除濕通絡、滌痰化瘀、蟲蟻搜剔諸法合用,扶正祛邪,標本兼顧,故臨床療效顯著。朱良春先生的『益腎蠲痹法』治療風濕病,是運用中醫整體觀念、辨證論治精髓的典範。早期治療非常重要,及時採用中醫藥干預治療,可避免病情的發展,具有獨到的優勢。筆者在臨床上觀察發現,『益腎蠲痹法』用於該病的治療,療程越長,療效更佳。治療期間可以逐漸撤減激素及免疫抑制劑,直至停服;對長期服用激素導致生長發育停滯和骨質破壞者,具有促進生長發育、修復骨質破壞的作用。對於某些病程綿長,反覆發作的患者,必須守效方耐心治療,積極配合,堅持按療程服藥,大都能收到滿意的效果。

【分型論治】

    邪熱瘀毒,痹阻經脈

    治法:清熱解毒,蠲痹通絡。

    方藥:蠲痹湯加青風藤15克,金剛骨30克,拳參15克,忍冬藤15克,葎草15克,白薇10克,鳳凰衣6克,莪朮6克。

    隨症加減:邪熱襲肺,發熱咳喘,加牛蒡子6克,金蕎麥20克,魚腥草15克;濕熱濁毒,壅滯三焦,加虎杖10克,秦艽10克,碧玉散15克;邪郁少陽,樞機不利,加炒黃芩8克,柴胡10克;熱毒熾盛,氣營兩燔,邪入心包,加寒水石15克,羚羊粉0.6克,人工牛黃0.6克;斑疹隱隱,皮膚瘙癢,舌質紫加地膚子10克,白鮮皮15克,赤芍10克;關節腫脹明顯者加白芥子10克,穿山甲4克;關節疼痛劇烈,舌苔膩者加延胡索15克,制南星15克。

    寒濕郁久,化熱傷陰

    治法:清化鬱熱,蠲痹通絡。

    方藥:蠲痹湯加青風藤15克,金剛骨30克,川桂枝6克,制川烏6克,生白芍15克,知母8克,生地12克,拳參15克,忍冬藤15克,鳳凰衣6克,莪朮6克。

    隨症加減:邪熱偏盛者,酌減桂枝、川烏用量,加虎杖10克或黃柏10克,葎草15克;陰傷明顯,舌紅,大便干者重用生地(一般用量20~30克爲宜),加川百合15克,地骨皮10克;濕邪久留,脾氣不足,加防己10克,生白朮15克,生黃芪15克;肝脾、淋巴結腫大,加生半夏8克,生薏苡仁20克,虎杖10克,肝功能異常可加復肝膠囊口服。

    正虛邪戀

    治法:益腎培本,蠲痹通絡。

    方藥:蠲痹湯加青風藤15克,金剛骨30克,生黃芪15克,骨碎補15克,補骨脂15克,枸杞子10克,生地10克,熟地10克,鳳凰衣6克,莪朮6克。

    隨症加減:氣血虧虛,納少便溏,貧血乏力者生黃芪改爲30~50克,加黨參12克,當歸8克;肝腎虧虛,骨質破壞,或生長發育受到影響者,加鹿角膠6克,龜板膠6克,淫羊藿15克。

    注意事項:以上藥物劑量爲10歲到16歲患者劑量,如小於10歲,則按身高、體重折算的體表面積使用;超過16歲患者一般可按成人劑量使用,或2劑藥煎服3天。

【辨證施護】

    高熱皮疹患者加強保暖教育及監督,觀察記錄患者的發熱、 皮疹情況;腫痛關節可予外敷芙黃膏之類,特別注意觀察並及時處理患者合併上呼吸道感染的情況,體溫升高者囑其注意休息,科學補充水分,體溫在 38℃以上時,可遵醫囑給予清熱解毒類製劑。

    正虛邪戀患者注意觀察患者的飲食情況、消化道反應,面色、 活動能力等整體情況,氣血不足可用西洋參、枸杞子、大棗等泡茶飲,可在做菜時合理加入當歸身、黃芪等,脾胃虛弱者建議服食山藥、蓮子、黨參、大棗,虛寒或血虛明顯可服當歸生薑羊肉湯,鼓勵患者改善飲食,指導藥膳調補。

    除急性發熱外,患兒在藥物治療的基礎上還應參加適當的運動,儘可能像正常兒童一樣生活。定期進行裂隙燈檢查以儘早發現虹膜睫狀體炎。醫生要指導家屬幫助患兒克服因慢性疾病或殘疾造成的自卑心理,增強戰勝疾病的信心,讓患者多與其他孩子一起活動、遊戲等。只要家長重視、患兒配合、 堅持規範治療,患兒能維持正常的關節功能,像其他正常兒童一樣享受豐富多彩的生活。

【典型醫案】

    馮某,女,6歲,南京人,初診:1993年。

    患者發熱皮疹,伴四肢關節腫痛,當地醫院檢查診斷『幼年特發性關節炎』,治用『醋酸潑尼松片』2年余,發熱皮疹逐漸消退,後減少激素劑量,四肢關節腫痛反覆,腫痛僵硬,痛勢綿綿,日輕夜重,且出現『滿月臉』,神疲乏力,食納欠馨,舌苔白膩質淡紅,脈細小弦。查RF正常,CRP:23.6mg/L,ESR:52mm/h,血常規提示中度貧血。病屬『頑痹』,證屬腎虛脈痹,邪熱瘀阻,氣陰虧耗。症情複雜,治療頗爲棘手。當以益腎培本,蠲痹通絡爲法,以觀察之。

    處方:①青風藤20克,金剛骨30克,忍冬藤15克,秦艽10克,當歸10克,雞血藤20克,生黃芪20克,桂枝8克,生白芍15克,生地20克,熟地12克,炙甘草6克,鳳凰衣6克,15劑,1劑加水煎湯600毫升,一次150毫升,兩天分服;②益腎蠲痹丸4克,每日3次,口服;③醋酸潑尼松片10毫克,每日1次。

    患者堅持函診郵藥,守『益腎蠲痹法』治療1年余,關節疼痛好轉。1995年患者複查各項風濕指標均正常。已停用激素,庫欣症候群已消失,唯下肢膝踝關節腫脹不適,屈曲活動不利,食納一般,二便調,夜寐時有盜汗,舌淡苔薄白微膩,脈細。中藥調治鞏固,處方:蠲痹湯加青風藤20克,金剛骨30克,忍冬藤15克,女貞子15克,當歸10克,熟地15克,雞血藤20克,生黃芪20克,骨碎補20克,補骨脂20克,桂枝8克,生白芍15克,漢防己8克,生薏苡仁20克,陳皮6克,炙甘草6克,30劑,一劑煎湯600毫升,分兩天服用,一次150毫升。

    上方服用半年,後間斷服用益腎蠲痹丸治療,2000年筆者去南京出差,給予面診,患兒一切正常,全身關節無明顯腫痛,活動如常,基本達到臨床治癒,唯身高較矮。

    2014年患兒父親介紹系統性紅斑狼瘡患者來院就診,得知馮某大學畢業後在上海工作,現已談婚論嫁,一切正常。

    按:幼年特發性關節灸是一種全身性免疫系統疾病,對多臟器功能均有損害,且對患兒身心發育有很大影響,西醫治療僅能改善臨床症狀。『益腎蠲痹法』治療不僅可以降低激素毒性作用,還能控制病情,堅持治療甚至可以達到臨床治癒的目的,臨床值得推廣應用。

    朱良春先生對幼年特發性關節炎的中醫治療有成熟的診療經驗,其中大致可分爲邪熱瘀毒;寒濕郁久,化熱傷陰;正虛邪戀三型。該案辨證以腎虛脈痹、邪熱瘀阻爲主,方藥選以烏梢蛇、炙蜂房、熟地、生黃芪及穿山龍(或金剛骨)補益脾腎,配以雞血藤、忍冬藤、青風藤及地龍、炙僵蠶活血通絡,據其寒熱加秦艽、生地涼血和營。1年後邪熱瘀阻病症緩解,其脾腎虧虛之本突顯,加用女貞子、骨碎補、補骨脂等益腎固本,酌情配以防己、生薏苡仁,取『防己黃芪湯』健脾利濕,療效顯著。

    在特色用藥方面,一是運用藤類藥。朱良春先生指出,藤類藥善於攀越纏繞,質地堅韌,不但具有祛風除濕、行氣活血功效,更是通絡引經之使藥佳品,用於痹證尤宜。以青風藤和忍冬藤合用,取藤莖類祛風濕藥有通行經絡、疏利關節、緩急止痛之功,青風藤、忍冬藤寒熱各異,組成藥對,相互制其寒熱之性,療效更爲顯著,適應證更爲廣泛。二是重用穿山龍。穿山龍爲薯蕷科植物穿龍薯蕷的根莖,味苦性平,入肺、肝、脾經,有扶正氣、祛風濕、通血脈、蠲痹著之功,【中華本草】言:祛風除濕,活血通絡,止咳定喘,現代藥理證實對細胞免疫和體液免疫具有調節作用,是治療痹病的主要藥物之一。三是注重蟲類藥的應用,如烏梢蛇、地龍、炙僵蠶等,在朱良春先生【蟲類藥應用】一書中有詳細介紹,此不做贅述。

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