桂枝與氣上沖

    筆者有幸跟隨經方名家、中日友好醫院馮世綸教授學習，受益匪淺。師從馮世綸教授以來，向老師請教問題時多次談到『氣上沖』，且老師常把『氣上沖』作爲表證也就是桂枝湯證的指征之一，臨床用之每每取效。於是翻閱相關書籍，把『氣上沖』與桂枝的關係做一個整理，以饗讀者。

【氣上沖】

    氣上沖條文

    氣上沖，【傷寒論】中明確指出的有15條：『太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。』67條：『傷寒若吐若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身爲振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。』117條：『燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。』160條：『傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。』166條：『病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖喉咽，不得息者，此爲胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。』326條：『厥陰之爲病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。』392條：『傷寒陰易之爲病，其人身體重，少氣，少腹里急，或引服中拘攣，熱上沖胸，頭重不欲舉，眼中生花，膝脛拘急者，燒渾散主之。』

    另有第3條的『嘔逆』、第12條的『鼻鳴乾嘔』、21條的『脈促胸滿』、378條的『乾嘔吐涎沫，頭痛』等等亦屬於氣機上沖。

    氣上沖之機理

    表不解 經方大家胡希恕在注釋第15條時認爲，太陽病，原是機體欲以發汗的轉機，自上半身廣大的體表面，以解除疾病，此時自里以下之，正給機體機制以相反的打擊，若機體的機能較弱，便不能保持原來的抗病機制，則病當去表而內陷；若機體的機能旺盛，反而振奮地對此逆治以回擊，保持了原來的抗病機制，氣上沖即此振奮回擊的一種反應。由此看來，此處的氣上沖爲表不解，機體爲抗病而氣機向上沖逆的一種表現。15條即爲單純的氣上沖表現。此外，21條的『脈促胸滿』、117條的『氣從少腹上衝心』均爲表不解的氣上沖。除了單純表不解之外，亦有表不解並水飲停聚者如苓桂術甘湯證、茯苓桂枝甘草大棗湯證、桂枝去桂加茯苓白朮湯證、小青龍湯證、五苓散證等。

    水飲上逆 『邪之所湊，其氣必虛』，胃虛時多伴見水飲上沖如吳茱萸湯證、澤瀉湯證、瓜蒂散證等；326條厥陰病提綱之氣上撞心爲中虛寒飲自下上乘。

    熱、里實上沖 里熱里實證，機體欲借呼吸道、出汗或涌吐的方式以抗邪，故亦常見氣上沖。屬熱上沖和里實阻礙氣機導致上沖的如葛根芩連湯治喘而汗出、大陷胸湯和茵陳蒿湯治但頭汗出、大承氣湯治腹滿而喘以及瓜蒂散證的心下滿而煩，飢不能食等。392條陰陽易之熱上沖胸爲水、熱上沖。

    氣上沖類症

    在症狀上，嘔、咳、喘、吐、奔豚、上氣、呃逆、反酸、噯氣、頭暈目眩、胸滿、脅滿脅下痛、心下痞硬、心下逆滿、頭汗出等皆屬氣上沖，其機理皆是氣機向上沖逆。而氣上沖包括表不解、水飲上沖、熱上沖、中有停滯所致之上沖以及其他各種原因造成的氣機向上沖逆之徵。氣上沖除了典型的病人自覺氣上沖咽喉之外還有什麼表現呢？表不解的氣上沖有脈浮、脈促、身痛、惡寒、鼻鳴等。水飲上沖的表現有頭眩、心下硬滿、心悸、呃逆、反酸、噯氣、脅滿、脅下痛、心下痞硬、心下逆滿等症。熱上沖則有面紅、煩熱，但頭汗出、喘而汗出等。中有停滯所致之上沖可出現胸中痞硬、煩滿、不得息、飢不能食、寸脈微浮等。還有一種特殊的情況，就是【金匱要略】講的奔豚。

【桂枝與氣上沖】

    桂枝治氣上沖最有力

    【神農本草經】中言牡桂：『味辛溫。主上氣咳逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣。』因此，恩師馮世綸教授常在辨證時把氣上沖作爲表證甚至是桂枝藥證的指征之一。根據以上分析，顯然一見氣上沖就用桂枝是不合適的。胡希恕先生在【胡希恕金匱要略講座】一書中提到，『治氣上沖最有力的就是桂枝』，並且還提到，對於氣上沖，我們經常用的除了桂枝外，如果伴水上沖，用吳茱萸的也不少。半夏也可降沖逆而止嘔。所以治氣上沖逆，除桂枝外，還有其他很多藥。因此，胡希恕先生也指出了氣上沖不是只有桂枝一藥可治，也不只是表不解而已。

    桂枝之外的降沖藥

    據科學技術文獻出版社出版的【神農本草經】，以出現在【傷寒論】【金匱要略】中與氣機沖逆有關的方劑中，有治療沖逆作用的藥物略整理如下：

    茯苓：味甘平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。

    乾薑：味辛溫，主胸滿咳逆上氣……生者尤良。

    吳茱萸：味辛溫。主溫中，下氣，止痛，咳逆……。

    半夏：味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。

    當歸：味甘溫。主咳逆上氣，溫虐，寒熱，洗（癬）在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡創瘍金創。

    附子：味辛溫。主風寒咳逆邪氣……。

    厚朴：味苦溫。主中風，傷寒，頭痛，寒熱，驚悸氣，血痹，死肌，去三蟲。

    石膏：味辛微寒。主中風寒熱，心下逆氣驚喘，口乾，苦焦，不能息，腹中堅痛，除邪鬼，產乳，金創。

    五味子：味酸溫，主益氣，咳逆上氣，勞傷羸瘦，補不足，強陰，益男子精。

    杏仁：味甘溫。主咳逆上氣，雷鳴，喉痹下氣，產乳，金創，寒心，奔豚。

    麻黃：味苦溫，主中風，傷寒頭痛，溫瘧，發表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破症堅積聚。

    紫菀：味苦溫。主咳逆上氣，胸中寒結氣……。

    款冬花：味辛溫。主咳逆上氣，善喘，喉痹，諸驚癇，寒熱邪氣。

    竹葉：味苦平。主咳逆上氣溢，筋急，惡瘍，殺小蟲。

    射干：味苦平。主咳逆上氣，喉痹咽痛不得消息，散急氣，腹中邪逆，食飲大熱。

    瓜蒂：味苦寒。主大水身面四肢浮腫，下水，殺蠱毒，咳逆上氣，及食諸果，病在胸腹中，皆吐下之。

    梅實：味酸平，主下氣，除熱，煩滿，安心，肢體痛，偏枯不仁，死肌，去青黑志，惡疾。

    蜀椒：味辛溫。主邪氣咳逆，溫中，逐骨節、皮膚死肌，寒濕，痹痛，下氣。

    治沖逆方劑舉例

    用桂枝降沖之方：桂枝加桂湯、桂枝湯、桂枝甘草湯及其他桂枝類方。【神農本草經】中描述牡桂條用了『主上氣咳逆』，而其他藥物均爲『咳逆上氣』，可見著重提示桂枝治氣上沖的特能。治表不解上沖。

    用茯苓降沖之方：苓桂術甘湯、苓桂棗甘湯、真武湯、桂枝去桂加茯苓白朮湯、酸棗仁湯等。治水飲上沖。

    用半夏降沖之方：小柴胡湯、麥門冬湯、小半夏湯、半夏厚朴湯等。治水飲上沖。

    用吳茱萸降沖之方：吳茱萸湯、當歸四逆加吳萸生薑湯。治水飲上沖。

    用石膏、竹葉降中之方：竹葉石膏湯。治虛熱上沖。

    用麻黃降沖之方：麻黃類方，射干麻黃湯等。治表不解並水飲上沖。

    用烏梅、蜀椒降沖之方：烏梅丸治厥陰病。治中虛飲逆，虛熱上沖。

    用瓜蒂降沖之方：瓜蒂散。治寒飲宿食停聚氣機上逆並水飲停聚氣上沖。

【總結討論】

    氣上沖爲機體氣機向上的一種表現，包括表不解，水飲上逆，邪熱上逆，中有停滯氣機上逆等複雜病機。臨床中又以表不解及水飲上逆之氣上沖爲最常見。因而常用桂枝、茯苓治療氣上沖，其中尤以桂枝爲降沖最有力之品。但臨證時仍然需要辨別其他原因所致之氣上沖。總之，辨證、辨方證準確方能效如桴鼓。