炙甘草湯是經方中常用方劑之一,因其能使斷脈復續,故又名復脈湯,後世醫家稱其爲『一切滋補之劑,皆自此方而變化之。』(明·李梴)『虛勞中潤燥復脈之神方也。』(清·徐彬)仲景治心悸,王燾治肺痿,孫思邈治肺癆,三者皆認爲是津耗燥淫之證。當代醫家對此方進行了進一步的探討,將此方印定爲通陽復脈、益氣養血之劑,其治療證候以心悸、氣短、胸中煩悶、苔薄、脈不整爲主症,凡見於內科循環系統疾病的治療。筆者學習並應用炙甘草湯多年,延至近時,或有所悟,特與同道交流。
爲便於探討,特將炙甘草湯原文摘錄如下:
【傷寒論】177條云:『傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。』
炙甘草湯:炙甘草四兩、生薑三兩、人參二兩、桂枝三兩(去皮)、生地一斤(酒洗)、阿膠二兩、麥冬半斤、麻仁半斤、大棗30枚。』
結代脈考
脈結代是炙甘草湯的重要指征,如果將脈結代改爲其他脈象,那後文的『心動悸』可能就不是炙甘草湯證了。所以『脈結代』對於炙甘草湯是必備的前題。【傷寒論】178條云:『脈按之來緩,時一止復來者,名曰結。又脈來動而中止,更來小數,中有還者反動,名曰結陰也。脈來動而中止,不能自還,因而復動者,名曰代陰也。得此脈者,必難治。』結者,澀而不利,緩而時止,止而復來,主病爲氣血凝滯;代者,貸也,恆產告罄,脈來中止,不能自還,主病爲氣血大虛。結脈代脈皆屬陰脈,二脈同見者,唯炙甘草湯而已。二脈相比,代脈之候較結脈爲重。有單見結脈者,有單見代脈者,有結脈與代脈交替相見者,也有結脈與代脈同見者。如果出現代脈,必有結脈伴隨,很可能是器質性心臟病;而心律失常者,均可見結脈,但並一定出現代脈。無論是結脈或代脈,或結代脈同見,都表明心臟氣陰虧損、血脈瘀滯,唯輕重不等而已。據88例炙甘草湯證脈象統計,所見結脈者85例(96%),代脈80例(91%),其他爲細脈與微脈等。(見【關慶增等【[wiki]傷寒論方證證治準繩】中國中醫藥出版社,2012.8:312)對此脈象,醫者首先選用的是炙甘草湯。
何爲君藥
炙甘草湯何爲君藥,這應當沒有什麼疑問的。但在古代醫家那裡,卻有不同認知。清代傷寒學家柯韻伯就不認爲炙甘草是君藥,他認爲生地是君藥,而炙甘草爲佐藥,他說:『反以甘草名方者,藉以載藥入心,補離中之虛以安神明耳。』是說甘草僅是引經藥,是載藥入心安神的。即使【傷寒貫注集】作者尤在涇,也不認爲炙甘草是君藥,這種認知至今仍有附和聲者。但多數醫家認爲,炙甘草應爲君藥無疑,其作用爲『主持胃氣以資脈之本源』(陳修園語)。【靈樞·決氣】篇云:『中焦受氣取汁,變化而赤是謂血』,中焦化源充足,則氣血足,氣血足則心脈暢,何患脈之結代!陶弘景更明確地說,甘草有『通經脈,利血氣』之功能。或問之,原方甘草四兩,生地黃一斤,不應以量多者爲君藥嗎?非也!經方中君藥用量小於方中他藥者,如桔梗湯、白頭翁湯、竹葉石膏湯、甘草附子湯、黃芪桂枝五物湯、瓜蔞薤白半夏湯,以及百合類方等,即是明證。
劑量之疑
原方中陰性藥物用量重,如生地黃(一斤)、麥冬(半升)、阿膠(二兩)、麻仁(半升)、大棗(30枚);而陽性藥物用量輕,如人參(二兩)、生薑(三兩)、桂枝(三兩)。比較起來,陰性藥物與陽性藥物用量之比爲7:3,陰主靜,陽主動,如此怎能通血脈而除心悸?特別是大劑量使用甘寒性味之生地黃,滋陰生血力宏,其性能主靜而非動,是否會影響血脈之運行?對於這個問題,不少醫家都做了解釋。曹穎甫云:『蓋本方由七分陰藥,三分陽藥,陰藥爲體,陽藥爲用。生地至少當用六錢,桂枝至少亦須錢半,方有效力。』岳美中則解釋道:『陰藥非重量,則倉卒間無能生血補血,但陰本主靜,無力自動,必憑藉陽藥主動者以推之挽之而激促之,才能入於心,催動血行,使結代之脈去,動悸之證止。假令陰陽之藥平衡,則濡潤不足而燥烈有餘,如久旱之禾苗,僅得點滴之雨露,立見晞干,又怎能潤枯澤槁呢?』這種分析頗有見地,值得我們借鑑。但大劑量的生地黃會引起腹瀉,對此筆者常加入炒山楂伍之,以免腹瀉之虞。
麻仁之用
對於方中配用麻仁有些人不理解,認爲麻仁是潤腸之品,不宜使用;還有的認爲麻仁爲棗仁之誤,應改爲棗仁。如柯韻伯曾云:『此證當用酸棗仁,肺痿用麻子仁。』(見【醫宗金鑒·刪補名醫方論】)其實麻仁在方中不單純是潤腸,更多的是潤血脈之舉。明代張景岳曾說,麻仁有『潤心肺,滋五臟』之功效。多數醫家認爲,麻仁與麥冬、阿膠、生地黃都以滋陰潤燥爲務,如清·錢璜云:『麥冬、地黃、阿膠、麻仁,同爲潤經益血復脈通心之劑也。』麻仁確實是以潤腸通便見長,所以我們在應用時,要問一問病患大便如何,伴有便秘者,放膽用之,少則10克,多則30克;若有慢性腹瀉,一日數次,糞便不成形者,可以用小劑量,以不超過10克爲宜。筆者對伴有腹瀉者,麻仁量10克,與肉豆蔻10克相伍,此潤而固之之法也。
水酒共煎
炙甘草湯方後云:『以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去渣;內膠烊消盡,溫服一升,日三服。』經方中用酒者,除此方外,還有苦酒(苦酒湯)、白酒(瓜蔞薤白白酒湯)等。多數醫家認爲,漢之苦酒,即今之醋;白酒與清酒,即今之米酒,【周禮·天官·酒正】載有『三酒』,即事酒、白酒、清酒,三者皆用米加酒麴發酵而成,俗稱米酒。酒之氣熱味辛,有溫陽通脈之力,與水濃煎,汁多氣少,陰液充盈血脈,以利於結代脈之復常。但多數醫家體驗到,酒之於炙甘草湯,並非必用之品。據資料統計,在88例古今醫案中,除11例有水、清酒煎藥外,余均未論及。(見【關慶增等【[wiki]傷寒論方證證治準繩】中國中醫藥出版社,2012.8:313)對於不耐飲酒者,最好棄之不用,以免使心悸加劇。
加減之妙
經方的加減是有一定規律的,不可隨意更替。在【傷寒雜病論】中已有加減之範例。例如小青龍湯、真武湯、小柴胡湯、四逆散等方,均有不同加減之法。曹穎甫在【經方實驗錄】炙甘草湯條下說:『古方之治病,在【傷寒】【金匱】中,仲師原示人加減之法,而加減之藥味,要不必出經方之外,如陰虧加人參而去芍藥,腹痛加芍藥而去黃芩,成例俱在,不可誣也。如予用此方,於本證相符者則用本方,因次公(指章次公治驗)於下利者去麻仁,遂於大便不暢者重用麻仁,或竟用大黃,遇寒濕利則合附子理中,於臥寐不安者,加棗仁、硃砂,要不過隨證用藥,絕無異人之處,仲景之法固當如此也。』但觀今日經方之加減,多有杜撰之嫌,有的只選炙甘草湯二三味,而加入五六味,仍曰炙甘草湯治驗,這種自撰方而冠以經方名者隨手可見。治驗雖真,但已無經方之味。筆者認爲,要探討經方真諦,在不影響原方君臣佐使結構的前題下,儘量採用經方之加減,即或個人經驗,以增減二三味或三四味爲好,不可隨意增減,喧賓奪主。
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