從首診失治的濕疹病案談黃連茯苓湯

乙未年運氣方於內外婦兒諸科疑難雜症，甚至危重症救治中的顯著療效已屢見報端。而公元2016年，歲次丙申，仍未見丙申運氣驗案楷模。筆者初學，於運氣實不甚了了，雖不才學用紫菀、備化湯等乙未年運氣方於兒科臨床，亦每獲奇效，但於時下究當如何運用，著實胸中無數，臨證蹀躞不下。

近日連遇兩則首診失治的濕疹病案，細察並不覺首診辨證遣方有何不妥，況尚有多例驗案在前，今卻乏效至此，百思莫解。故而困頓之下，求諸運氣，不意真撥雲見日，藥到病除。今就此二則病案談丙申年三因司天方——黃連茯苓湯，以期拋磚引玉。

    【病案一】

趙某，男，59歲。

初診2016年2月11日：全身皮疹伴瘙癢兩年。兩年內，患者先後反覆數次門診、住院治療，靜脈及口服抗炎、抗過敏藥物不可計數，外塗醋酸地塞米松乳膏、丙酸氯倍他索乳膏、鹵米松乳膏、爐甘石洗劑等各種中西藥劑，甚至形成靜脈點滴激素依賴。據患者自述，凡是醫院臨床治療濕疹的藥物全部用過，凡是市面在售的外用藥膏幾乎都塗過。兩年來，患者亦多方問診於中醫，服中藥近百副，但均無明顯效果。因聽聞筆者曾治癒小兒頑固性濕疹，遂於兒科門診求治。

刻診：患者全身密布黃豆大小紅斑、丘疹，背部尤重，表面多有潰破及大量鱗屑附著，抓痕明顯，全身皮膚乾燥、脫屑，瘙癢劇烈，入夜尤甚，輾轉難眠。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。診斷：濕疹。

筆者嘗讀龍砂醫學流派代表性傳承人顧師植山臨證醫案，凡症見風疹燥癢者，顧師喜用當歸飲子加味，收效甚著。竊聞同門臨證摹仿，皆多速奏功。筆者於前師法學步，亦未曾失手。察患者既往病史及刻下證候舌脈，當下不禁暗喜，此非爲營虛衛傷、風熱內蘊之當歸飲子的證何屬？既成竹在胸，便從容遣方。

處方：西當歸15克，生地黃15克，北口芪15克，炒白朮15克，大川芎15克，白蒺藜15克，西防風15克，制首烏12克，荊芥穗12克，生甘草9克，紫草根10克，土茯苓12克，粉丹皮6克，薏苡仁15克。5劑，水煎服。

二診（2016年2月16日）：患者述皮疹繼有新萌，此起彼伏，諸症一如既往，未見逆轉，且近日腹脹不適，大便失調。筆者聞之便惑，當歸飲子，屢試不爽，此何出意料之外，竟未能一舉中的？莫非驕矜自功，以致辨證失當，敗走麥城？

細察患者新疹略帶水疱狀，舌苔較前更加厚膩，脈滑數，酌改用芳香化濕、清利濕熱之自擬方，惴惴然以期改觀。

處方：廣藿香10克，蘇葉梗（各）10克，川黃連6克，白僵蠶10克，淨蟬衣10克，生地黃30克，川厚朴10克，制蒼朮10克，薏苡仁30克，綿茵陳15克，西升麻10克，炒枳殼10克，炙甘草10克，嫩青蒿（後下）15克。5劑，水煎服。

同時予淡黃芩、川黃柏、生甘草各30克，日一劑，煎湯放涼，冷敷患處，一日數次。

三診（2016年2月22日）：患者仍述症狀幾無改善，唯洗劑冷敷暫有些許止癢效果，夜間瘙癢轉爲陣發，雖能勉強入睡，但癢甚時仍有驚醒，一夜數次。自不待言，常規辨證，內服上方，似亦無功。

正愁眉不展時，突憶顧師植山教授講座中曾述及，北宋蘇東坡用偏於香燥的聖散子方治疫效果非常好，但金元以後，用聖散子方多無效，當時劉完素的解釋是『此一時，彼一時，奈五運六氣有所更，世態居民有所變』。前用當歸飲子有效，今則無效，難道也是此一時彼一時？那彼究竟何時，今則又屬何時？

又再詳加問診，端倪立見。患者2014年（甲午）2月初起皮疹，2015年（乙未）5月後明顯加重。推諸運氣常位，彼發病時氣運已交，正值土運太過，少陰君火司天，加重時恰值二之氣客氣少陰君火加臨時段，此時就診，又屬丙申年初之氣客氣少陰君火時段。【素問·至真要大論】云：『謹守病機，各司其屬』。此患皮疹瘙癢，病機正是『諸痛癢瘡，皆屬於心』。張介賓【類經·疾搜索病類·一】注曰『熱甚則瘡痛，熱微則瘡癢。心屬火，其化熱，故瘡瘍皆屬於心也』。此患『邪害心火』，正『種種俱水濕鬱熱見端』，前歲末寒水至而太過，今又歲水太過，必受侵凌，不免『寒盛火郁』。又肺主皮毛，火能克金。如此種種，不正丙申年黃連茯苓湯之適應症然，詳見龍砂醫家繆問有關黃連茯苓湯之方解。

雖頭頭是道，究竟何如，不得而知，既無方可用，不妨將計就計。

處方：川黃連10克，赤茯苓12克，麥門冬12克，車前子(包煎)10克，細通草10克，炙遠志10克，法半夏10克，淡黃芩10克，生甘草10克，薏苡仁30克，廣藿香10克，制蒼朮10克，建澤瀉6克，生薑片3克，大紅棗5克。5劑，水煎服。

四診（2016年2月27日）：患者喜述幾無新疹出現，瘙癢明顯減輕，發病加重至今年余，首次一覺天明，日間更是近乎忘卻頑疾在身。藥既中的，遂守方再進，續服5劑，以期痊癒。

2月29日電話隨訪，皮疹全部結痂，幾無瘙癢。丙申運氣方黃連茯苓湯不負所望，斬獲首功，消其痌瘝，長吾志氣。

【病案二】

趙某，男，3.5歲。

初診2016年2月19日：全身皮疹伴瘙癢兩年余。患兒自2013年9月起全身散在皮疹，隨年齡增加，不輕反重。兩年多來，往返於北京、上海等多家西醫院求治，反覆住院治療，不但無功，反每每被勸儘早出院。目前除外塗各種藥膏暫時可緩解劇烈瘙癢外，即使激素衝擊治療亦無法控制病情發展。患兒家長哭訴，患兒自皮疹後幾未進食過任何蛋白質，肉蛋奶等對此患兒皆屬奢望。進而又述，因多方求治西醫無效，似已無處尋藥，今方首次就診中醫，雖對中醫中藥將信將疑，但見患兒每日之痛苦，實屬無奈，只得一試。筆者聽此，雖難免不悅，亦只能付諸一笑，徒嘆奈何！

刻診：患兒面色萎黃，身形瘦小，全身散發大小紅斑、丘疹，部分融合成片。表面因搔抓多有潰破，流膿流水，瘙癢劇烈。雙手最爲嚴重，多處潰破，幾無完好皮膚。指縫、甲縫亦有皮疹滲出膿水，十指指甲全部增厚、變形，甲板渾濁如同灰指甲。筆者於初心頭頗爲疑惑，此兒時年尚幼，何染如此嚴重之灰指甲？因好奇問及家長，方知經多家三甲西醫院多次檢查並檢測確診，此並非灰指甲，正乃嚴重濕疹所致。舌暗紅，苔薄黃膩，脈濡數。診斷：濕疹。

察患兒刻下證候舌脈，處當歸飲子加味，似無不當。因而故技重施，信手拈來。

處方：西當歸12克，生地黃15克，北口芪9克，杭白芍15克，大川芎9克，白蒺藜15克，西防風15克，制首烏9克，荊芥穗9克，生甘草9克，廣藿香12克，土茯苓12克，炒白朮12克，制蒼朮9克，建澤瀉6克。5劑，水煎服。

二診（2016年2月24日）：患兒皮疹滲出及瘙癢幾無改觀，搔抓不停，不思飲食，舌尖紅赤，舌苔較前稍厚膩，略黃，舌中部尤爲明顯，脈濡數。

當歸飲子治療風疹瘙癢一向神效，此患兒已是近日來第二例用之無效的病案，家長對中醫中藥本抱偏見，如今也未見效，似更增疑慮。當時，案一趙某尚未四診，是故筆者於黃連茯苓湯之效還未得知，但其時頭頭是道的分析仍歷歷在胸。於是耐心詢問，細加推詳，不禁訝然。患兒2013年（癸巳）9月發病，當年歲火不及，厥陰風木司天，少陽相火在泉，發病時值四之氣客氣少陰君火加臨時段，『氣與運同，灼化所居，濕熱相搏』。2014年（甲午），歲運土運太過，少陰君火司天，陽明燥金在泉，火勝金，據氣象記載，其年夏涼，火郁之象明顯，『少陰之化熱，若熱淫所勝，即怫熱至，火行其政，民病皮膚痛，……甚則瘡瘍胕腫』。2015年（乙未），歲運少商金，火乘其敝，肺金本虛再受火燥，『宜以苦燥之溫之，甚者發之泄之，不發不泄，則濕氣外溢，肉潰皮坼，而水血交流』。此偶然耶，必然耶？抑或此正該患經久難治，遷延至今，不輕反重之因？

此時就診，恰值丙申初之氣客氣少陰君火加臨時段，但處黃連茯苓湯一試。不求應手輒痊，但願減其苦痛。

處方：川黃連9克，赤茯苓10克，麥門冬10克，車前子（包煎）9克，細通草9克，炙遠志9克，法半夏9克，淡黃芩6克，生甘草6克，生麥芽9克，春砂仁6克，薏苡仁15克，生薑片3克，大紅棗5克。5劑，水煎服。

三診（2016年2月29日）：患兒皮疹幾乎全部結痂，瘙癢明顯減輕，患兒已不再搔抓。

彼時，案一趙某已經四診，其既數劑收功，此兒獲效自當不疑。如前之分析是否允當，未爲可知，但上方已然見功，理應守方，酌加芳香化濕之廣藿香6克，再服5劑，以固療效兼運脾開胃。

3月2日電話隨訪，家長喜述皮疹結痂，漸與周邊正常皮膚平復，幾無瘙癢，膚色漸變，明顯向正。豈料樂極生悲，3月3日家長來電反映，餵食患兒奶粉，瘙癢又有反覆。急囑服藥期間，食飲有節，來日方長，切勿急功。看來大病初癒向好，正氣未全，尚應善養。續此隨訪，以爲惕勵。

按：診余，於此二則病案，細細玩味，確有進益。一成人，一小兒，發病時、加重時、遷延時、就診時，一一不離少陰君火。後又詳詢，得知案二患兒，其母懷孕時正值少陰主之辛卯歲半之後，難道此兒尚處胎時便受火氣戕害？然同時在孕之兒何止千百，此千百之兒必不能同受此患，既不能同時患此惡疾，此案一成人、案二小兒病確同患少陰一氣，又當何解？不妨存案待考。

常法常方，百無一效，然施以運氣方，不出數劑輒愈，且療效個個確切。如此而言，日後識病施治，只需掐指一算，於運氣格局詳加推演，便冀獲奇功，可乎？【素問·至真要大論】云：『時有常位而氣無必也。』顧師植山教授也常強調：把握運氣病機要從氣象、物象、脈象、證候等多個方面進行綜合動態分析。要做到『不以數推，以象之謂也』，不可只憑對天干地支的常位推算去用方，要『看時運，順時運，抓時運』，貴在『因時識宜、隨機達變』。

上述雖不免個案之嫌，卻又何嘗不顯見，臨床但遇證時相應之病症，三因司天方必收時短效宏之功。前乙未之紫菀、備化湯如是，今丙申之黃連茯苓、升明湯當亦復如是。筆者自謂，醫者若能從善如流，但自會心，依憑教法，乃爾生靈，便受妙用。筆者願師事龍砂，以五運六氣，與大眾同聞。(王靜)

【連結】

陳無擇【三因方】黃連茯苓湯，此以六丙年太羽運，歲水太過，寒氣流行，水勝土復，而民病焉，故宜以此方治之。黃連、黃芩、赤茯苓、半夏、通草、車前子、甘草、遠志、麥冬、生薑、大棗。

繆問解此方曰：歲水太過，寒氣流行，邪害心火。此而不以辛熱益心之陽，何耶？按六丙之歲，太陽在上，澤無陽焰，火發待時。少陰在上，寒熱陵犯，氣爭於中。少陽在上，炎火乃流。陰行陽化，皆寒盛火郁之會也。故病見身熱，煩躁，譫妄，脛腫，腹滿等證，種種俱水濕鬱熱見端。投以辛熱，正速斃耳。

丙爲陽剛之水，故宗【內經】氣寒氣涼，治以寒涼立方，妙在不理心陽而專利水清熱。以黃連之可升可降，寒能勝熱者，平其上下之熱。更以黃芩之可左可右，逐水濕清表里熱者，泄其內外之邪。茯苓、半夏通利陽明。通草性輕，專療浮腫。車前色黑，功達水源。甘草爲九土之精，實堤御水，使水不上陵於心，而心自安也。心爲君主，義不受邪，僅以遠志之辛，祛其譫妄，遊刃有餘。心脾道近，治以奇法也。但苦味皆從火化，恐燥則傷其嬌髒，故佐以麥冬養液保金，且以麥冬合車前，可已濕痹，具見導水功能。土氣來復，即借半夏之辛溫以疏土。實用藥之妙，豈思議所可及哉。