論辨證論治的局限性

辨證論治，作爲中醫學理論體系的重要特徵之一，是中醫學認識疾病和治療疾病的基本原則。它具有整體化辨證、個體化治療的優勢，一直有效指導著臨床診療過程。但客觀地說，和其他任何一種科學理論或技術方法都有其局限性一樣，辨證論治也存在著自身的弱點甚或缺陷。認識到這一點，是每一個中醫工作者應有的態度，也是在臨床工作中應認真思考、努力改進的方向。

概括起來，辨證論治在臨證中主要存在著以下不足：

難以應對無症可辨者

許多疾病的發生都要經歷一個漫長、複雜的過程，在其初始階段，機體往往沒有相應的反映或表現。對此，患者一般說來不會去就診，而古代限於客觀條件也難以發現，即使通過望、切診等方法發現一些異常，卻也無法對疾病進行定位定性。在當今的醫療條件下，許多疾病如高血壓病、糖尿病、肝炎、腫瘤等，都是在體檢、獻血或其他偶然的情況下，即非就醫的狀態下發現的。根據中醫學『有諸內者，必形諸外』的認知原理，運用『司外揣內』的認識方法，這些疾病在隱匿的臨床前期僅靠中醫四診方法顯然無法明確診斷，自然也無從辨證論治。

目前，中醫對無症狀疾病的處理，主要是利用望、切診儘可能搜集病變信息，並對客觀檢查結果進行分析，再結合中醫對本病的一般認識加以辨治。但這種不得已的方法明顯難以滿足辨證論治的基本要求，要做到精準診療幾無可能。

『證』是某一階段病理反映的概括

證，即證候，是指對機體在疾病發展過程中某一階段病理反映的概括，包括病變的部位、原因、性質以及邪正關係等。正因於此，也就比症狀能更全面、更深刻地揭示疾病的本質。病，即疾病，是正邪相爭、正不勝邪，陰陽失衡所表現出來的病理變化的全過程，反映了病變的根本矛盾與規律，並貫穿於病變過程的始終。

證的『階段性』即是其本身存在的局限性——不能反映疾病的全程或整體面貌，進而不難理解，辨證與辨病相結合應是臨床最爲妥當的處理模式。這種模式既可對一個疾病有全局觀念和整體認識，又有現實性和靈活性認識。二者相互補充，相得益彰，不可偏廢，也不能互相替代。

目前臨床中辨證所結合的辨病，實際上是現代醫學診斷的疾病。這種結合方式的優點看上去顯而易見，即『宏觀辨證+微觀辨病』，而現實的情況是，這種結合在中醫臨床中出現了嚴重偏差，許多人把現代醫學的診斷作爲立法用藥的依據，如治療相應的疾病時，時常爲其病理所擾，用藥每要加入具有降壓、降糖、抗菌、抗病毒、抗腫瘤等作用的中藥。乍看似乎針對性很強，實際上立法的整體性、用藥的協調性都大大下降，辨證論治的優勢也根本沒有反映出來。這就是存在已久的一個問題——中醫思維弱化或西化。

『證』的標準缺乏客觀統一

按照自然科學的標準來看，『證』的表達無疑顯得模糊而籠統。其實這也是整個中醫學理論體系的一個基本特徵，其形成有著深刻的傳統文化與思維方式背景。在現代科學主導的今天，有關『證』的標準方面的缺陷就顯得十分突出。

幾十年來，中醫界在『證』的規範化研究方面投入巨大，但取得的成效與預期卻相距甚遠，至今仍是困擾或阻礙中醫發展或曰現代化的一個難題。分析原因，固然有醫者自身水平的問題，但更主要的原因是中醫四診主要依賴經驗積累，而相關現代研究又未能實現突破。儘管學術界推出了【中醫證候規範】【中藥新藥臨床研究指導原則】等標準性文獻，但由於這些診斷標準多是建立在對中醫文獻的歸納整理的基礎之上，而未有採用臨床流行病學的調查方法，因而使其科學性、可靠性都大爲降低。

中醫採集臨床信息的整個過程中充滿了主觀性，進而使『證』的確認也具有不穩定性，如病人敘述病情會受其文化水平、認識角度、重視程度等很多因素的影響，醫者實施四診也會受其溝通方式、專業能力等因素的影響；還有一種情況，就是一些患者臨床表現症少而輕、時有時無、似有似無，不具備辨證所需最低限度的信息量，對此要做到完整而準確的辨證論治談何容易。

證的這種『主觀性』與『不穩定性』也促成了中醫學見仁見智、觀點紛呈、學派林立的現象。以對『消渴』的論治爲例，除了教材中『陰虛燥熱，肺胃腎』的觀點外，還有從脾論治、從肝論治、從心論治、從氣虛論治、從瘀血論治、從痰論治、從濕論治等諸多認識，用藥則更是五花八門、千變萬化，這就讓後學莫衷一是，也大大增加了學習推廣的難度。

『證』的同一性掩蓋了病的差異性

中醫學強調『證』在治療中的重要性，把它作爲立法用藥的基本依據，即『法隨證立』。由於一個病因影響多個臟腑或部位，就可導致一個『證』可以見於多個疾病中，如濕熱可見於胃痛、痞滿、泄瀉、痢疾、脅痛、黃疸、鼓脹、水腫、淋證、癃閉等病證中，而所涉及的現代醫學疾病則更多。對此，中醫學可按照『異病同治』的原理，採取相同的方法加以處理，但選方用藥卻往往缺少專屬性，也缺乏對病的針對性，如【中醫內科學】中治療濕熱證的方劑就列舉了清中湯、瀉心湯合連朴飲、葛根芩連湯、大承氣湯、芍藥湯、龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯、茵陳五苓散、甘露消毒丹、中滿分消丸、疏鑿飲子、八正散、萆薢分清飲、小薊飲子、加味二妙散、四妙丸等，這也就造成了證與治之間的對應關係存在某種程度的不確定性。這種『以證統病』的方式固然有易於抓住主要矛盾、提綱挈領的優點，但卻因其同一性而掩蓋了病的差異性。

對於中醫學來說，辨證論治的重要性無論怎樣強調都不爲過。而越是如此，就越是需要理性地看待它。分析上述例舉的內容，有些屬於方法自身的缺陷，有些則與醫者的認知水平有關，但不論哪種情況，我們都應該主動查找、敢於面對，因爲能正視自我才能進步。筆者認爲，對於中醫人而言，抱殘守缺、固步自封不足取，妄自菲薄、自暴自棄更不足取，只有保持特色、揚長避短、努力彌補缺陷、不斷提高辨證水平與論治能力才是正途。