慢阻肺從肺飲論治

•基於仲景水飲方論，借用仲景『肺飲不弦，但苦喘短氣』的論述，參照中醫學『肺爲水之上源』『肺主治節』『通調水道』等理論，提出『肺飲病』概念。

•水飲伏肺是慢阻肺的核心病機，肺飲病能夠反映慢阻肺的病機實質特徵，概括慢阻肺的中醫全貌。慢阻肺從肺飲論治能夠執簡馭繁，直中病機肯綮，切合氣道炎症及氣道高分泌狀態所致的痰飲、咳、喘諸症，因而療效頗佳。

慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是一種以持續氣流受限爲特徵的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發展，與氣道和肺組織對菸草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎症反應增強有關。由於慢性氣道炎症導致黏液高分泌和纖毛功能失調使得慢阻肺患者痰液分泌物明顯增多，且貫穿於其整個發病過程中。在慢阻肺不同發展階段，其病理因素如痰、飲、水、濕、瘀之表現不盡相同，或單獨爲患，或相合作亂，或與外感夾雜作祟，終致慢阻肺發生、發展或急性加重。

張仲景【金匱要略】『痰飲咳嗽病』『咳嗽上氣病』以及『水氣病』等篇章均有『痰飲』『水氣』的方論，對後世影響頗大，至今仍廣泛應用於臨床。其【傷寒論】雖未列專篇論述，但亦有多方涉及此類疾患的治療。基於仲景上述水飲方論，筆者認爲慢阻肺之病理演變符合仲景痰飲水氣病的病機特點，水飲伏肺是慢阻肺的核心病機，肺飲病可概括慢阻肺的中醫全貌，慢阻肺從肺飲論治能夠切合病機實質，理法相合，方證相應，療效甚佳。

【水飲伏肺——慢阻肺的核心病機】

痰、飲、水、濕、瘀爲慢阻肺不同發展階段的病理因素，但概括起來皆與水飲相關。其中痰、飲、水、濕源同而異流，皆爲津液不歸正化所致，如慢阻肺早期的外寒內飲證、寒飲挾熱證，慢性遷延期的痰飲內停證以及後期的水氣上泛證等。『血不利則爲水』，故慢阻肺後期肺心病階段又常見到水瘀互結證。因此，水飲伏肺可謂慢阻肺的核心病機。至於『水』與『飲』的概念甄別，仲景認爲二者本質相近，不必強辨。如【金匱要略】『痰飲病』篇專論飲病，但開篇則從病機本質來論述，即『水在五臟』，如『水在肺』『水在心』等。文中『水』『飲』互見，沒有截然的分野。比如『其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲』『飲後水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲』『飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲』 。縱觀慢阻肺的整個發病過程，涉及肺、脾、腎、心以及三焦等臟腑，其性總屬本虛標實，虛實互見。

【肺飲病——概括慢阻肺的中醫全貌】

肺飲病之概念及與慢阻肺的關係

    慢阻肺主要表現爲不完全可逆性的氣流受限，典型症狀爲喘息、氣短及咳嗽，而仲景認爲『喘』『咳』『短氣』『不得息』等與『水飲』有密切的關係，大凡論及『喘』『咳』則不離乎『水飲』。具有標誌性和核心意義的如【金匱要略·痰飲咳嗽病】篇『肺飲不弦，但苦喘短氣』，又如『膈間支飲，其人喘滿』『支飲不得息』『支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脈平也』『夫短氣有微飲，當從小便去之』『久咳數歲……其人本有支飲在胸中故也，治屬飲家』等等。與『水』關係密切的有以下論述：『心下有水氣，咳而微喘』『心下有水氣……喘者，小青龍湯主之』『咳家其脈弦，爲有水』『正水，其脈沉遲，外證自喘』『其水揚溢，則浮咳喘逆』。先賢所說的『水飲』其病機既指抽象的『水氣』，也包括具體的『水』，如『食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣』『發汗後，飲水多，必喘，以水灌之，亦喘。』

基於仲景以上水飲方論，本文借用仲景『肺飲不弦，但苦喘短氣』的論述，參照中醫學『肺爲水之上源』『肺主治節』『通調水道』等理論，提出『肺飲病』概念。筆者認爲，肺飲病病位在肺，病理因素以痰、飲、水爲主，病機爲水飲伏肺、升降失和，主症咳、喘、短氣兼備。由此可見，肺飲病與慢阻肺具有許多共同之處，肺飲病能夠反映慢阻肺的病機實質特徵，概括其中醫全貌，慢阻肺可以歸入『肺飲病』範疇，慢阻肺從肺飲論治更能切合氣道炎症及氣道高分泌狀態所致的咳、痰、喘諸症。

    肺脹可視爲肺飲病的一個症狀

在【中醫內科學》裡，慢阻肺習慣被納入『肺脹』範疇。肺脹之名首見於【靈樞·脹論第三十五】篇『肺脹者，虛滿而喘咳』。『虛滿而喘咳』的描述也確實符合肺脹的特點，但細讀經文發現【內經】中的『肺脹』並非中醫內科學的『肺脹』。

首先病因不同：『厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合爲脹也』，這是【內經】『肺脹』的病因，與久咳、久喘、久哮、久癆、長期吸菸、復感外邪，肺系疾患反覆發作、遷延不愈的病因差距甚遠。其次病位不同：『黃帝曰：願聞脹之舍。岐伯曰：夫脹者，皆在於臟腑之外，排臟腑而郭胸脅，脹皮膚，故命曰脹。』很顯然，【內經】之脹病位在『臟腑之外』與肺脹病深及臟腑之病位（初在肺、繼而脾腎、後及心）大相逕庭。最後治法不同：【內經】曰『無問虛實，工在疾瀉』，這樣的治療原則當然不能用於肺體用俱損、肺脾腎三髒虛損的肺脹病。至於【靈樞·經脈第十】中所講『肺脹滿』，字面上即有差異，而且是爲經脈主病，『缺盆中痛』，甚則臂厥等絕非今日之內科肺脹病的主要特點。

由此可見，【內經】之『肺脹』有其名而無其實。基於經方學術的『肺脹』『喘證』乃是現代中醫內科學的真正理論源頭和立論依據。仲景對『肺脹』的論述主要見於以下文字：『上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈』『咳而上氣，此爲肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之』『肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之』。不難看出，原文本旨『肺脹證』的理法方藥核心其實都在於『水氣』致病，與其說是『肺脹』，不如說是『肺飲』，肺脹僅是肺飲病的一個症狀而已。

    『太陽水寒之氣』反映慢阻肺的病機實質特徵

【黃帝內經·素問】反覆提到『北方生寒，寒生水』『在天爲寒，在地爲水』。【素問·天元紀大論】講到『太陽之上，寒氣主之』。『五運六氣學說』和『六經氣化學說』均已闡明『太陽水寒之氣』，其主旨在於『寒』『水』與『太陽』具有相同的本質，只是表象不同。這在仲景的方論中也多有體現，比如『病痰飲者，當以溫藥和之』的治療原則，正是以『痰飲』的『水寒』本質爲出發點。再如『脈弦數，有寒飲』，中醫理論一般認爲脈數爲熱，可見此處的『寒』是對應『水飲』的本質。又如『脈雙弦者寒也』『脈偏弦者飲也』，可見『寒』與『飲』的脈象在本質上是一致的。另外，太陽病多惡寒，主方麻黃劑、青龍劑也著眼於水飲。仲景在『太陽病』篇有這樣的論述：『傷寒十餘日……但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也』，可見仲景認爲『太陽』『傷寒』之結亦爲『水結』。

從臨床角度來看，氣候寒冷常爲慢阻肺急性加重的重要誘因。在我國，慢阻肺患病率北方高於南方，高原高於平原，發作、加重常見於冬季。這些均佐證了慢阻肺急性加重與『太陽水寒之氣』息息相關。

    『太陽與陽明合病』符合慢阻肺之臨床表現

【傷寒論】『太陽與陽明合病』有『喘』的表現，而且多與『水寒』相關。譬如『太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯』，又『太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘者，麻黃湯主之』。『氣化學說』認爲肺屬『陽明燥金』，【素問·示從容論】曰『咳喘者，是水氣並陽明也』，這與【傷寒論】『太陽與陽明合病，喘而胸滿』的論述不謀而合。又如【難經】所云『形寒飲冷則傷肺』及後世『水寒射肺』的說法，也與『太陽與陽明合病』的理論恰相吻合。據此分析，慢阻肺的慢性氣道炎症所導致的黏液高分泌狀態在病機本質上也可以認爲是『水氣並陽明』即水飲伏肺。

    『肺飲病』之機轉縱橫反映慢阻肺不同發展階段的病機特點

肺飲病以水飲伏肺爲核心，病機在『水』『寒』『太陽』『太陽與陽明合病』間機轉縱橫。也就是說，這類疾病以『飲證』爲本質，『水飲』有形時，以『痰飲』『懸飲』『溢飲』『支飲』『五藏飲』『水在五藏』等『飲證』論治，脈『弦數』，或『沉而弦』，或『浮而細滑』；『水飲』無形時，視爲『水氣並陽明』，咳、痰、喘並見；病機偏於『水』時，多見浮腫，甚至出現水氣上泛神竅證候；偏於『寒』時，表現爲畏寒肢冷、陽虛體痛的證候；偏於『太陽』時，多表現爲慢阻肺急性發作初期如惡寒、發熱、咳嗽、脈浮等。

而每一『機轉』本身又有複雜的『變局』，正所謂『聲不過五，五聲之變，不可勝聽也』；『味不過五，五味之變，不可勝嘗也』（【孫子兵法】）。以太陽病爲例，既有水氣結聚而無形的『柴胡』諸證，亦有水氣結滯有形時的『結胸』『痞證』諸方，還有『水瘀互結』『血不利則爲水』『太陽隨經，瘀熱在里』『咸寒走血』的變局，其舌脈證隨之皆有相應的變化。