論霾塵咳嗽的臨床證治

    •霾塵咳的發生，與人體元氣的強弱相關。正氣、元氣在人體中的防禦作用，其強盛與否，又決定人的胃氣是否強盛。臨證所見，霾塵咳病久者，多有正氣不足，兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之氣的正常與否還直接影響藥物的治療效果。故培養正氣、元氣，對霾塵咳的治療及其恢復健康，至關重要。

    •霾塵犯肺，極易久咳。如兼痰飲，重在護固脾胃。『治痰飲不治脾胃者，非其治也。』

    •治霾塵久咳，可酌用理氣活血之品，治痰先治氣，氣順痰自消，氣行血也行。早期應用，可助肺氣得宣，氣機升降正常，防止病情遷延；後期應用，可使氣血流通，改善肺組織血液供應，防止霾塵咳進一步加重。

    霧霾致病現在已成爲整個社會關注的話題，尤其是入冬以來北京及華北地區連續出現重度霧霾。霧霾是由霧和霾組成的。霧是由大量懸浮在近地面空氣中微小水滴或冰晶組成的氣溶膠系統。霾又稱灰霾，主要由二氧化硫、氮氧化物和可吸入顆粒物三部分組成。其中PM2.5（直徑小於2.5微米的可吸入顆粒物）本身既是一種污染物，又是多種重金屬及多環芳烴等有毒物質的載體，是致病的元兇。霧霾致病主要是通過呼吸，將PM2.5顆粒物吸入呼吸道，侵入氣道上皮細胞而致病。

    一般來說，人體對粉塵、細小顆粒物有自動通過痰液排出的作用。但在人體免疫功能低下，或是所吸入的有害顆粒物過多情況下，就會影響呼吸系統的功能。另外，人體對重金屬等有毒物質的自噬功能極小，霧霾攜帶重金屬等有害物質，容易致病。

    霧霾致病主要有以下幾個方面：呼吸系統最容易出現的是霧霾咳，一般霧霾3天後，人體會出現口鼻乾燥、咽痛、乾咳氣短等霧霾呼吸道症候群。這組症狀符合中醫『咳嗽』的範疇，因此本人提出『霾塵咳』這一概念，與大家共同探討。

【病因病機】

    中醫認爲『六淫』皆致咳，風、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳，而六淫致咳以風邪犯肺或風夾寒、夾濕、夾燥治病爲著。【素問·宣明五氣】說：『五氣所病……肺爲咳。』【素問·咳論】更是一篇論述咳嗽的專篇，指出『五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。』肺臟受邪以及臟腑功能失調均能導致咳嗽的發生。

    【景岳全書】將咳嗽分爲外感、內傷兩類。咳嗽既是獨立性的病證，又是呼吸道多種疾病的一個症狀。【醫學三字經】謂：『肺爲臟腑之華蓋，呼氣則虛，吸氣則滿，只受得本然之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之亦嗆而咳矣。』

    外感病所感受疫癘之氣又稱之爲毒邪，所以『霾塵』應歸屬於疫癘之氣範疇。同理引發霾塵咳病因爲正氣不足，外感六淫、疫癘之氣所發生。肺臟自病和霾塵致病者，會遷延不愈，耗氣傷陰，肺不能主氣，肅降無權，金屬漂流物沉澱於肺，引起肺氣上逆作咳；或肺氣虛不能布津而成痰，肺陰虛而虛火灼津爲痰，痰濁阻滯，肺氣不降。

【辨證分型】

    風霾咳

    主症：咽癢、乾咳、鼻塞流涕、鼻咽乾燥、胸悶氣短，舌苔薄、脈浮。

    治則：健脾益氣、疏風解表、宣肺止咳。

    方藥：蘇黃止咳湯加玉屏風散。

    方解：蘇黃止咳湯主要以麻黃、紫蘇葉、地龍、蜜枇杷葉、炒紫蘇子、蟬蛻、前胡、炒牛蒡子、五味子組成，筆者恩師國醫大師晁恩祥先生依據【諸病源候論】：『十咳，一曰風咳，欲語因咳，言不得競也』悟定之方，在晁恩祥先生『風咳』理論指導下，臨床應用疏風解痙的治法，治療風霾咳，療效十分顯著。

    玉屏風散由黃芪、白朮、防風組成。方中黃芪內外同治爲君，補脾肺之氣，固表止汗。白朮爲臣，健脾益氣，使脾氣旺則土能生金，肺金足則可固表實衛。二藥相須爲用，使氣旺表實，汗不外泄，外邪難侵。

    寒霾咳

    主症：惡寒怕冷、乾咳無痰或少痰色青白，舌苔薄白、脈浮緊。

    治則：健脾益氣、疏風散寒、宣肺止咳。

    方藥：三拗湯加杏蘇散或玉屏風散。

    方解：三拗湯用麻黃髮汗散寒，宜肺平喘，其不去根節，爲發中有收，使不過於汗；用杏仁止咳化痰，爲散中有澀，使不過於宣；甘草不炙，乃取其清熱解毒，協同麻、杏利氣祛痰。三藥相配，共奏疏風散寒，止咳平喘之功。杏蘇散取輕宣涼燥，輔以理肺化痰。方中蘇葉辛溫不燥，發表散邪，宣發肺氣，使涼燥之邪從外而散；杏仁苦溫而潤，降利肺氣，潤燥止咳，二者共爲君藥。

    燥霾咳

    主症：鼻咽乾燥、乾咳無痰、咽乾咽癢，舌紅干少津，脈數。

    治則：滋陰潤肺、宣肺止咳。

    方藥：桑杏湯加減。

    方解：桑杏湯中桑葉清宣燥熱，透邪外出；杏仁宣利肺氣，潤燥止咳，共爲君藥。豆豉辛涼透散，助桑葉輕宣透熱；貝母清化熱痰，助杏仁止咳化痰；沙參養陰生津，潤肺止咳，共爲臣藥。梔子皮質輕而入上焦，清泄肺熱；梨皮清熱潤燥，止咳化痰，均爲佐藥。

    濕霾咳

    主症：肢體倦怠、咳聲重濁、痰白黏稠、胸悶氣短，舌苔白膩、脈沉滑。

    治則：健脾益氣、燥濕化痰。

    方藥：玉屏風散加二陳湯、三子養親湯。

    方解：二陳湯方中半夏辛溫性燥，善能燥濕化痰，且又和胃降逆，爲君藥。橘紅爲臣，既可理氣行滯，又能燥濕化痰。君臣相配，寓意一爲等量合用，不僅相輔相成，增強燥濕化痰之力，而且還體現治痰先理氣，氣順則痰消之意；二爲半夏、橘紅皆以陳久者良，而無過燥之弊，故方名『二陳』。燥濕化痰，佐以茯苓健脾滲濕，滲濕以助化痰之力，健脾以杜生痰之源。鑑於橘紅、茯苓是針對痰因氣滯和生痰之源而設，故二藥爲祛痰劑中理氣化痰、健脾滲濕的常用組合。

    三子養親湯方中白芥子溫肺化痰，利氣散結；蘇子降氣化痰，止咳平喘；萊菔子消食導滯，下氣祛痰。在治療預防霾塵咳中，筆者以扶正固本、健脾益氣、宣肺止咳之法，正氣內存，肺之宣發肅降功能強健，以達到治療和預防霾塵咳的功效。

【典型醫案】

    風霾咳

    患者楊某，女，6歲，河北省灤平縣人。2015年11月8日來就診，患兒10天前因霧霾天與同伴玩耍而發病。症見咳嗽劇烈、乾咳無痰，鼻流清涕，舌苔薄，脈浮。中醫診斷霾塵咳（風霾咳），以疏風解表、宣肺止咳爲法，予方藥蘇黃止咳湯（麻黃、紫蘇葉、地龍、蜜枇杷葉、炒紫蘇子、蟬蛻、前胡、炒牛蒡子、五味子）治療，7劑後咳嗽減輕，續上方加玉屏風散，服7劑，咳除、咽癢止。

    寒霾咳

    患者劉某，男，57歲，北京市順義區人。主因反覆咳嗽、喘息20年，加重3天，於2015年10月22日初診。患者既往診斷爲慢性阻塞性肺疾病，近日由於天氣霧霾，導致咳嗽、喘息加重。刻下症見惡寒怕冷、乾咳少痰，痰色青白，舌苔薄白、脈浮緊。診斷肺脹病、霾塵咳（寒霾咳），治以健脾益氣、疏風散寒、宣肺止咳，並給予玉屏風散加三拗湯加減，口服7劑。二診：患者咳嗽明顯減輕，但喘息氣短未見好轉，給予生黃芪80克，7劑，口服。三診：患者病情基本平穩，咳嗽明顯減輕，氣短好轉，原方繼服7劑。

    燥霾咳

    患者劉某，女，45歲，北京市懷柔區人。因咳嗽5天來診，患者5天前感冒後一直出現咳嗽，乾咳無痰，口咽乾燥，喜冷飲，伴有大便乾燥於2015年12月8日來診。舌紅少苔少津，脈數。天濕霾重，四診合參，患者屬於霾塵咳（燥霾咳）範疇，患者本就素體虛弱，因感冒後熱極傷陰，最近由於天氣變化，感受疫癘之氣而發病。擬方桑杏湯滋陰潤肺，止咳宣肺7劑口服。二診：咳嗽明顯減輕，口乾症狀好轉，舌苔薄白，有少許津液，脈浮滑。患者素體虛弱，此診在原方基礎上加玉屏風散以健脾益氣，扶正固本。

    濕霾咳

    張某，男，40歲，北京市懷柔區人。主因反覆咳嗽3年，加重2天，於2015年11月9日來診。患者3年前感冒後出現咳嗽、咳痰，痰白黏稠，量多。3年中每遇三九天氣症狀復發，今年未到季節，2天前因天氣霧霾重而發病，患者平素喜食肥甘厚膩之品，加之鍛鍊少，形體虛胖。刻下症見咳嗽、咳痰、痰色白量多，黏稠，喘息貌，舌苔白膩、脈沉滑。用玉屏風散加二陳湯加減治療7劑。二診：患者咳嗽好轉，痰量減少，仍黏稠此診加用蒼朮7劑續服。三診：患者基本已無咳嗽、咳痰，但患者平素脾失健運，運化水濕之功效減弱，又予玉屏風散加歸脾湯，健脾益氣，調和營衛，以達到扶正固本目的。

【用藥體會】

    霾塵咳的發生，與人體元氣的強弱相關。【內經】謂：『正氣存內，邪不可干』；『邪之所湊，其氣必虛』。正氣、元氣在人體中的防禦作用，其強盛與否，又決定人的胃氣是否強盛。臨證所見，霾塵咳病久者，多有正氣不足，兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之氣的正常與否還直接影響藥物的治療效果。李中梓說的：『胃氣猶兵家之餉道，餉道一絕，萬眾立散，胃氣一敗，百藥難施』是極有道理的。故培養正氣、元氣，對霾塵咳的治療及其恢復健康，至關重要。

    霾塵犯肺，極易久咳。如兼痰飲，重在護固脾胃。『治痰飲不治脾胃者，非其治也。』痰飲的產生，與肺脾腎功能失調有關，納呆、腹脹、噯氣、便溏，可以四君子爲基礎，酌加厚朴、陳皮、半夏、蒼朮、炙雞內金、萊菔子。

    治霾塵久咳，可酌用理氣活血之品，治痰先治氣，氣順痰自消，氣行血也行。早期應用，可助肺氣得宣，氣機升降正常，防止病情遷延；後期應用，可使氣血流通，改善肺組織血液供應，防止霾塵咳進一步加重。

    注意應用特色藥物，如仙鶴草、海浮石、茜草、蟬衣、化橘紅。仙鶴草既能扶正補虛，又能收澀，扶正以祛邪，收澀而鎮咳，對於正虛、正不勝邪，余邪不清，或久咳傷正，肺脾氣虛，痰濕內停，肺失宣肅者，有很好的止咳作用。其他諸藥，亦各有所宜。