治中風神昏 重鎮肝豁痰通腑

中風是中醫學對急性腦血管疾病的統稱，西醫屬於腦卒中範疇。該病臨床上以50~60歲以上人群多見，常有冠心病、高血壓、糖尿病病史。該病起病多緩，少數（重症）起病即昏迷、抽搐，常伴有後遺症，有些甚至危及生命。

患者住院時的一般狀況

患者張某，男，77歲。2016年8月9日出現神志不清，伴喘憋、氣促，間斷咳嗽咳痰、痰多色黃質黏，於2016年8月16日入住本院重症加強護理病房。既往陳舊腦梗死、1年前腦梗失語、2型糖尿病、高血壓病、冠心病、慢性腎功能不全病史，8年前右髖關節骨折後長期臥床。

入院查體：患者淺昏迷，言語不能，全身皮膚發黃，面色潮紅，對光反射遲鈍，伸舌不能，頸硬有抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺痰鳴音，心音有力，律齊，腹軟，雙足水腫。BP：207/123mmHg。APACHEII：28。腦CT示：雙側基底節區、丘腦、腦室體旁、放射冠區可見點、片狀低密度灶，雙側側腦室體周圍可見絮狀稍低密度影，腦室系統顯示明顯擴大，腦裂腦溝增寬。胸片示：慢性支氣管炎合併感染。

入院診斷：腦梗死；肺部感染，慢性支氣管炎急性發作；2型糖尿病；高血壓3級（極高危）；慢性腎功能不全等。入院後經改善腦微循環、面罩吸氧、抗感染、化痰平喘、降壓、營養支持等治療，生命體徵相對穩定，痰喘略減，但神志無改善。特請第三批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師柴瑞靄會診。

查房會診經過

2016年8月17日14:00 柴瑞靄第一次查房：患者神志不清，呼之不應，兩手緊握，四肢不時抽搐，喘促，張口抬肩，咳嗽咳黃黏痰，腹滿，兩頰、顴骨下潮紅，面部油垢，頭胸部汗出，胸以下無汗，皮膚濕冷，手、足掌皮膚黃染，鞏膜無黃染，大便4日未解，舌紅暗少津，苔浮燥焦黃，脈象弦滑有力。

中醫診斷：中風（閉證）、喘促、痰飲、腑實。病機：肝陽上亢、肝風內動、神昏驚厥；痰濕壅盛、肺失宣降、腑氣不通。治則：平肝潛陽、鎮肝息風、解痙開竅、宣降肺氣、通腑泄實、降氣平喘。

處方：天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯合自擬三子降氣湯，重用通腑之大黃，沖服開竅之安宮牛黃丸。處方：天麻10克，鉤藤15克，生石決明30克（先煎），懷牛膝30克，珍珠母30克（先煎），地龍15克，代赭石30克（先煎），茵陳15克，炒蘇子15克，葶藶子15克，炒萊菔子15克，枳殼10克，焦大黃20克，炒梔子10克，羚羊角粉0.6克（沖），2劑，急煎，日1劑，分早晚2次鼻飼。安宮牛黃丸4粒，每日2粒，早晚各1粒，隨湯藥化開鼻飼。

2016年8月19日14:30 柴瑞靄第二次查房：患者鼻飼完湯藥4小時後，雙目睜開，時有眨眼、眼球轉動，當日大便3次，糞便先乾結後溏。次日患者兩眼較前清亮，不時欲轉頭視人，但神志仍模糊，呼喊無應答；藥後雖喘促漸平，但痰量多，黃黏；面赤較前顯減，面部油垢及雙手、足掌黃色均漸退，以左手減退最爲明顯；四肢漸溫，頭胸汗出悉退；抽搐發作次數減少；能全力鼻飼飲食，小便自知，大便每日2次偏軟，舌紅潤、苔白微膩，脈弦勁有力、右寸浮。

診畢柴瑞靄囑咐，至此肝陽潛鎮，肝風平息，而抽搐定，神昏醒；痰濕豁降，腑實已通，而喘促平，肺宣降。故繼用前方加減化裁，去地龍，去安宮牛黃丸。

處方：天麻10克，鉤藤15克，生石決明30克（先煎），懷牛膝30克，珍珠母30克（先煎），代赭石30克（先煎），茵陳15克，炒蘇子15克，葶藶子15克，炒萊菔子15克，枳殼10克，菖蒲10克，鬱金10克，焦大黃20克，炒梔子10克，羚羊角粉0.6克（沖），霜桑葉10克（後下），杭白菊12克（後下），炒瓜蔞仁12克，冬瓜仁18克，竹瀝膏30毫升（分沖），2劑，煎法同前，分早晚2次鼻飼。

2016年8月21日14:00柴瑞靄第三次查房：前方再服2劑，患者神志漸清，眼睛自行睜閉，清醒與昏睡時間約1:1，抽搐再未發作；面赤基本退盡，四肢已溫，手足黃染消退，僅手心微潮；呼吸平穩，痰量減，色白；小便暢利色黃，大便每日1次，糞便溏薄；舌紅，苔白微膩，中根部略厚，脈弦滑。整體病情基本穩定，鑑於肝陽、肝風已潛鎮、平息，抽搐止而神志清，痰濁、腑實已豁宣、通降，腑實去而喘促平，故宜原方加減，並損其量。

處方：天麻10克，鉤藤15克，懷牛膝20克，珍珠母30克（先煎），生石決明30克（先煎），白茯苓15克，炙杏仁12克，茵陳15克，葶藶子15克，炒萊菔子15克，石菖蒲10克（後入），鬱金10克，炒梔子10克，羚羊角粉0.6克（沖），杭白菊10克（後下），炒瓜蔞仁12克，冬瓜仁20克，3劑，煎法同前，分早晚2次鼻飼。3劑後病情平穩，轉入普通病房治療。

分析與體會

患者年事已高，且病種較多，病況危重。中醫救治根據神志不清，兩手緊握，既往有腦卒中史，診爲中風（閉證）。兩顴、頰潮紅，僅頭胸汗出，且脈弦有力，結合宿疾，診爲肝陽上亢；四肢抽搐，乃肝風內動；再從喘咳、張口抬肩，痰黃黏稠，滿肺痰鳴，診爲喘證，且已化熱。再視腹滿，大便4日不行，說明腑實不通，且肝陽挾痰熱，蒙蔽清竅，成中風竅閉；肝風挾痰熱，陽亢風動，致神昏驚厥；兼腑氣不通，濁氣上逆，可致血氣上逆、肝陽上逆、肺氣上逆、痰濁上逆。故中風、喘促、痰飲、腑實四證中，雖治宜並駕齊驅，但當以開竅、通腑爲要。

故首診取天麻鉤藤飲意，平肝息風；鎮肝熄風湯意，鎮潛肝陽；羚角鉤藤湯意，清肝息風；自擬三子降氣湯，降氣平喘。重加大黃，蕩滌腑實，通腑而降氣，可致肺氣宣肅；通腑而逆降，可助上逆之氣下行；通腑而泄濁，濁降清自升，而益於醒神；再配安宮牛黃丸，清熱解毒、開竅醒神。

通過一、二診救治，使肝陽潛鎮、肝風平息、肝熱清除、心竅清開，而抽搐定，神昏醒；俾痰壅豁降、肺氣宣肅、腑實通下，而喘促平。因尚兼濕熱膽郁，故另加茵陳一味，寓除濕清熱退黃於其中，使肝膽濕熱致身著黃染亦清退。至三診，鑑於肝陽、肝風已潛鎮、平息，抽搐止而神志清，痰濁、腑實已豁滌、通降，患者整體病情基本穩定，故宗原方加減進退再3劑，並損其量，緩圖以復。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)