三仁湯治頑固性高血壓案

    【病案】

張某，男，46歲，於2015年6月3日因語蹇、口、左側肢體麻木2天入院。既往高血壓病史3年，未系統口服降壓藥，無冠心病、糖尿病史，伴有頭暈，口乾咽燥，惡熱汗出，喜冷飲，納可，寐安，二便調，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。查體：P：108次/分，BP：200/100mmHg，構音欠清，左口角偏低，左側肢體痛覺減弱，神經查體余（-）。尿蛋白：+-，TG：2.28mmol/l，CHO：6.63 mmol/l，LDL：4.31mmol/l。心電圖：竇性心動過速，左室高電壓。腦CT：未見明顯異常。頸部血管彩超提示：雙側頸動脈硬化伴軟斑形成。心臟彩超：左房擴大，左室肥厚，二尖瓣返流（輕度）。

中醫診斷：中風之中經絡風痰阻絡證。西醫診斷：腦梗死，高血壓病3級（極高危），高血壓性心臟病，竇性心動過速，混合型高脂血症。

西醫予阿司匹林腸溶片以抗血小板凝集、阿托伐他汀鈣膠囊口服調脂穩定斑塊，爲保護腦供血3天內未給予降壓藥；中醫予丹參川芎嗪液靜點配合針刺治療以活血化瘀通絡。中藥湯藥以祛風化痰通絡爲治則，半夏白朮天麻湯加減口服。

方藥：清半夏10克，生白朮15克，天麻15克，丹參15克，酒大黃10克，陳皮10克，茯苓30克，石菖蒲15克，白僵蠶10克，地龍15克，菊花10克，鉤藤15克，益母草25克，水煎服，早晚分服。

經治療3天後諸症明顯好轉，但心率持續在100次/分，BP：180/120mmHg左右，遂加服美托洛爾緩釋片23.75毫克，每日2次，調節血壓、心率，3天後無改變；加服硝苯地平控釋片30毫克，每日1次，調節血壓，5天後仍無改變，血壓、心率持續居高無改變。

追問病史：患者長期菸酒史，每周飲酒3~5次，每次啤酒約12瓶。目前病人語明，口角對稱，無肢體麻木，但仍頭暈，口乾咽燥，惡熱汗出，喜冷飲，納可，夜寐夢多，小便黃，大便黏膩不爽，舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑。予三仁湯化裁：生薏米30克，杏仁10克，白蔻仁15克，滑石10克，藿香10克，茯苓皮20克，陳皮10克，茵陳30克，厚朴10克，竹葉5克，黃芩5克，黃連5克，葛根20克，水煎服，早晚分服。經治療3天後諸症明顯好轉，心率92次/分，BP：160/100mmHg，停服美托洛爾緩釋片。1周後心率86次/分，BP：150/90mmHg，遂出院口服中藥湯藥治療。1周後心率80次/分，BP：140/80mmHg，停服硝苯地平控釋片，繼續服湯藥。2周後血壓、心率穩定，夜寐佳，二便正常。囑患者戒菸酒，飲食清淡。

按：該病人爲中年男性，患高血壓病多年，口服常規西藥結合平肝潛陽、化痰通絡中藥湯藥，效果不顯。考慮到患者長期飲大量啤酒，濕熱內停，熱邪鼓動氣血，濕邪阻遏脈道，從而導致血壓、心率持續居高不下，予三仁湯和葛根芩連湯化裁。三仁湯本方是治療濕溫初起，邪在氣分，濕重於熱的常用方劑，但該病人長期吸菸飲酒，傷及脾胃，運化水濕之力減弱，胃陽虛濕郁，郁而化熱，濕熱瀰漫上中下三焦，雖無外邪，但濕熱之病機與三仁湯相同。故採用分消走泄法使濕有出路，方取三仁湯；熱邪偏勝，結合大便黏膩不爽，加葛根芩連湯清熱升清，配伍藿香化氣利濕。分消走泄法使濕有出路，兼以清熱。服藥後熱象漸緩，濕象漸退，脈道無濕熱之邪阻遏，血壓、心率逐漸恢復正常。

從中醫理論角度考慮，高血壓病是氣血運行平衡失調的問題。高血壓病的常見病機有肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、肝風上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡等。但高血壓病是與體質及併發症密切相關的常見或相兼證候，該病人濕熱爲患是其特點，分消走泄以清利濕熱，脈道無濕熱之邪阻遏，則諸症平穩。對於高血壓病人，筆者體會到調節體質與氣血陰陽的平衡，改善痰瘀的狀態非常重要。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)