桂枝加附子湯治療少陰病一例

    胡希恕經方醫學的特點是先辨六經，繼辨方證。臨床當先辨病位，再辨病性；對於表證，首辨陰陽，臨床中表陰證並不少見。筆者跟診首都醫科大學附屬北京中醫醫院呼吸科馬家駒老師後，對臨床辨陰陽重要性的體會更加深刻。

典型病例

李某，男性，78歲，於 2017年2月27日首診：有間質性肺病病史，在外院服用中藥治療後因汗多而就診。近一周來活動後、飲熱飲後出汗明顯，汗出後惡風惡寒。上齶干，喜飲熱水。一側鼻孔有清涕，便溏，納可。舌淡苔根厚，左脈沉，右脈沉濡。處方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大棗10克，黑附片10克，炒白朮15克，茯苓15克，生薑3片。7劑，水煎服。

2017年3月13日二診 汗出大減，惡風惡寒減，上齶干減輕，大便未成形。右脈沉濡，左脈沉弱。舌根苔黃，厚膩。處方如下：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大棗10克，黑附片10克，炒白朮15克，茯苓15克，焦三仙各15克，佩蘭10克，生薑3片。7劑，水煎服。

按 本案老年患者，有間質性肺病，此次就診以汗出多爲主訴。經方臨證，當先辨六經，繼辨方證。患者以汗出爲主症，惡風惡寒、流清涕，辨爲表陰證之少陰病。據便溏、脈沉、飲熱水爲里寒陰證之太陰病，故本病爲少陰太陰合病，故馬家駒給予桂枝加附子湯加減。桂枝加附子湯出自【傷寒論】第20條：『太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。』柯琴曰：『是方以附子加入桂枝湯中，大補表陽也。表陽密，則漏汗自止，惡風自罷矣。汗止津回，則小便自利，四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同，從而化變病則異。』

馮世綸教授在【中國湯液經法】一書中就【傷寒論】第7條『病有發熱惡寒者，發於陽也；無熱惡寒者，發於陰也。』指出：『人體所患疾病在表的病證可概括爲兩類：一類爲陽實熱之體，正氣相對旺盛，症狀反應有發熱惡寒者，爲在表的陽證，也即太陽病；一類爲陰虛寒之體，氣血沉衰，反應有無發熱而惡寒者，爲在表的陰證，與太陽相對當指少陰病。』進一步明確：『經方的少陰病是屬六經的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者。』

經方臨證，不應當被西醫病種診斷所干擾。當先辨六經，再辨方證，求得方證相應而治癒疾病。馬家駒抓住其汗出、惡風、畏寒、脈沉，直斷爲表陰證之少陰病，而非表陽證之太陽病，選用桂枝加附子湯。本患者的上齶干，爲津液內停不能上達，而非內熱津傷，結合其脈沉濡，大便溏，考慮爲太陰病的水飲內停證，故加茯苓白朮以運脾升清津液。方證相應，故能取效。

(文中所載處方、治法請在醫師指導下使用)