腹痛腹瀉臨證醫案舉隅

  通因通用法爲中醫反治法之一，即用通利藥來治通利病症的方法。【素問·六元正紀大論】曰：『熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用。必伏其所主，而先其所因。其始則同，其終則異。可使破積，可使潰堅，可使氣和，可使必已。』【傷寒論】321條『少陰病，自利清水，色純清，心下必痛，口乾燥者，急下之，宜大承氣湯』亦論及此法，抓住疾病的本質，審症求因，靈活運用通因通用之法則邪去正自安。成肇仁教授從醫執教40餘年，經驗豐富、深悟醫理、勤求古訓、不斷創新、博採眾長，筆者有幸能隨診學習，現將其運用通因通用法治療腹痛腹瀉驗案三則總結如下。

  【濕熱傷中，升降失司】

  畢某，女，57歲，2013年3月3日來診。患者自述腹痛腹瀉20餘天，因飲食不潔而起，經抗菌藥治療療效不顯，現大便日行3次，排出不暢，夾有黏液，肛門輕度墜脹，舌暗紅、苔薄白，脈細滑。

  辨證 爲濕熱傷中，升降失司。

  治則 清熱止利，兼調和肝脾。

  處方 葛根芩連湯合痛瀉要方加減：葛根12克，黃芩10克，黃連6克，廣木香6克，白芍15克，焦三仙各15克，厚朴10克，檳榔片10克，當歸12克，炒白朮12克，防風10克，陳皮10克，馬齒莧30克，炙甘草6克，熟大黃3克。7劑。每日1劑，日服3次。

  複診 大便中已無黏液，肛門墜脹亦減，舌脈同上。守上方去馬齒莧、熟大黃，加茯苓15克，澤瀉10克。7劑。服法同上，訪患者服藥後大便已成形，腹部不適症狀消失。

  【傷寒論】34條『太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩連湯主之』，濕熱壅盛於胃腸，傳導失司，方中最巧妙處爲加入熟大黃瀉下攻積，廣木香、厚朴、陳皮行氣取其通因通用之意，葛根升津止利，黃芩、黃連苦寒清熱、堅陰止利；焦三仙、檳榔片消食和胃；白芍、當歸養血；炒白朮、防風、馬齒莧清熱利濕；炙甘草調和諸藥。全方配伍巧妙，並將通因通用之法融入其中，使邪去正自安。

  【寒熱錯雜，脾胃氣虛】

  程某，男，64歲，2012年8月26日來診。患慢性胃腸炎多年，自覺脘腹痞滿不適，伴噯氣、咽干、大便不暢、日行3~4次，舌暗紅、苔黃膩、脈弦滑。

  辨證 寒熱錯雜於中，脾胃氣虛，升降失常。

  治則 健脾益氣，和中、降逆、消痞，兼用通因通用之法。

  處方 香砂六君子湯合半夏瀉心湯：太子參15克，炒白朮12克，法半夏10克，茯苓15克，陳皮10克，廣木香6克，黃連10克，枳實15克，厚朴12克，焦三仙各15克，連翹15克，砂仁6克，雞內金10克，酒大黃6克，甘草6克，炒萊菔子15克，炒薏米15克，扁豆15克，虎杖15克。7劑。每天1劑，日服3次，2012年9月23日續診，仍覺唇乾，左脅不適，舌脈同上，守上方加鬱金10克，石斛15克，白芍15克，14劑，服法同上，2012年10月24日續診，脘痞、噯氣減輕，但仍有不適，口唇乾燥，舌脈同上，守上方枳實換爲枳殼10克，14劑，服法同前，後訪患者腹瀉愈，脘痞、噯氣也明顯好轉，不適症狀基本消失。

  患者患慢性胃腸炎多年，加之年老體瘦，大便次數多，『邪之所湊，其氣必虛』，故用香砂六君子湯爲主方。【金匱要略·嘔吐噦下利病脈證並治】篇：『嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之』，該患者出現半夏瀉心湯證，蓋爲脾胃升降失常，胃氣上逆，清陽下陷所致，故以半夏瀉心湯爲副方，兩方合用。方中太子參、茯苓、炒白朮、炒薏米、扁豆健脾，廣木香、砂仁、枳實、厚朴、炒萊菔子、陳皮行氣消積，法夏降逆，黃連、連翹泄熱通降，焦三仙、雞內金消食和胃，酒大黃、虎杖瀉下攻積，鬱金行氣解郁，石斛、白芍斂陰，炙甘草調和諸藥，患者本有瀉下，仍投大量行氣藥及酒大黃，全方寒溫並用，辛開苦降，通因通用，配伍嚴謹，所以收到了較好的效果。

  【脾陽損傷，絡脈瘀滯】

  鄧某，女，61歲，2012年12月2日來診。自述腹痛陣發作已二十天（胃癌術後二月），多以食後爲顯，伴大便日行數次，但排出欠暢，舌淡紅苔薄白，脈沉弦。

  辨證 中焦病久，脾陽損傷，氣滯不通。

  治則 健脾益氣，和絡止痛，活血散結。

  處方 桂枝加大黃湯加減：桂枝10克，白芍30克，元胡12克，廣木香10克，制香附10克，枳殼10克，佛手10克，香櫞10克，熟大黃6克，厚朴10克，炒萊菔子15克，虎杖15克，焦三仙各15克，炙甘草6克。7劑。日1劑，水煎服，分3次服下。2012年12月9日複診，患者自述上證大減，大便仍排出稍欠暢，舌脈同上，守上方加防風10克，檳榔片10克，炒萊菔子增量爲30克，虎杖增量爲30克。10劑。服後上述不適症狀基本消失。

  【傷寒來蘇集·傷寒論注】提到：『太陰則滿痛不實，陰道虛也，陽明則大實而痛，陽道實也。滿而時痛，下利之兆，大實而痛，是燥屎之徵，桂枝加芍藥是建中之方，桂枝加大黃即調胃之劑。』本患者因腹部手術，邪陷太陰，脾絡不和，兼挾食積，治當和絡止痛，兼通實滯，方中桂枝辛散通絡，白芍重用，一則與甘草配伍，酸甘化陰，緩急止痛，二則加倍其用量，以增強其活血而散結之功，玄胡止痛，廣木香、制香附、枳殼、佛手、香櫞、厚朴行氣，炒萊菔子、焦三仙消食行氣，虎杖活血化瘀利濕，甘草調和諸藥，加熟大黃則有雙重作用，其一因氣血經絡瘀滯，腹部滿痛，加入大黃可增強其活血化瘀，通經活絡之功；其二因氣滯不通，可使大便不通暢，患者排大便欠暢，又可以加重氣滯絡瘀，加入大黃能導滯通便，使氣機通暢，瘀滯自去，經絡通和，則病可愈。

  以上三例方中均加入大黃，後兩例均加入虎杖，皆取其通因通用之意，使邪去正自安。目前中醫師思維西醫化太嚴重，臨床上已少有用『通因通用』治本的方法，成肇仁教授對此法運用熟練，難能可貴。

  （文中所載處方、治法請在醫師指導下使用）