大柴胡湯加減治脅肋下脹痛

　　張某，女，47歲。2011年09月19日來診。因『反覆發熱3月余』入院，&3個月前，無明顯誘因出現反覆發熱，體溫最高達39℃，伴乏力納差，右上腹及脅肋下脹痛拒按，時有嘔惡感，當地醫院B超懷疑肝膿腫，迭用抗生素多種，體溫未降至正常，病情控制不佳，入院後，完善相關檢查，明確診斷爲『系統性紅斑狼瘡、慢性膽囊炎急性發作』。刻診：發熱，體溫38℃，伴乏力納差，右上腹及脅肋下脹痛拒按，時有嘔惡感，口腔見散在黏膜白斑，口乾，大便色黃質溏，日2~3次，小便可，夜寐一般。起病以來，體重下降約4kg。舌質暗紅，苔薄黃，脈細數。口腔黏膜培養檢出白色念珠菌，大便真菌培養出光滑念珠菌。證屬濕熱蘊結少陽、陽明。治以和解少陽，內泄熱結。方用大柴胡湯加減：柴胡15g，黃芩10g，法半夏10g，大黃5g，川芎15g，赤芍15g，甘草6g，枳殼10g，生薑10g，木香6g，佩蘭15g，銀花15g，茵陳15g。3劑，濃煎至50mL，日1劑。
　　藥畢，隔日已無發熱，體溫正常，右脅肋下脹痛較前明顯緩解，已無噁心欲吐，食慾好轉，大便次數減少，色黃質軟。
　　按：患者反覆發熱，除了考慮慢性膽囊炎所致外，尚有系統性紅斑狼瘡活動所致，明確診斷後，欲加用激素等免疫抑制劑以誘導緩解，但患者長期使用抗生素，已導致二重感染，口腔及大便中培養出真菌，不便繼續使用抗生素及激素。患者發熱，伴右上腹及脅肋下脹痛拒按，時有嘔惡感。【金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證並治】：『按之心下滿痛者，此爲實也，當下之，宜大柴胡湯。』心下滿痛者，少陽之經郁迫陽明之腑也。少陽之經，由胃口而行兩脅，膽胃上逆，經腑壅塞，故心下滿痛，時有嘔惡。此爲實也，法當下之，宜大柴胡湯，柴胡、黃芩、赤芍，清解少陽之經，枳實、大黃，寒瀉陽明之腑，半夏、生薑、大棗，降逆而補中也。此方是治三焦無形之熱邪，非治胃腑有形之實邪也。其心下及脅肋下脹痛，是病在胃口而不在胃中。加用脾胃氣滯疼痛要藥木香，配合茵陳以疏肝利膽；加用川芎走而不守，中開鬱結；加用善除中焦穢濁陳腐之氣的佩蘭；金銀花芳香甘寒而不傷胃，善清肺經熱邪，在清熱解毒中兼宣透。諸藥合用，共奏和解少陽，內泄熱結之功，故收效甚捷，爲後續治療鋪平了道路。