叶天士组方思维模式

叶天士是清代著名医家。阅读叶氏医案是学习其辨证组方最直接的方法。笔者在读叶案、学用方过程中有所感悟，故做浅要论述。

套方、拆方、立方是叶天士辨证组方的常用形式。前两者指临床上成方的应用模式，后者则是医者根据患者临床表现作出的治疗思路。

套方

套方即根据患者症、证、病三者的特异性，选用古人成方套用的方法。叶氏套用成方以把握病机为先，即遵循方机相应而用，如〖临证指南医案·泄泻〗温案记载：『长夏湿胜为泻，腹鸣溺少，腑阳不司分利。先宜导湿和中，胃苓汤』。此案患者湿蕴脾胃，二便不利，把握其邪为湿、病位在中的特点，以五苓散利湿、平胃散和中。套方是我们临床常用思维模式，但方剂的设立有一定范围，应用套方时常有处处掣肘的感觉，故而有了加减化裁。但很多医生只懂得加而不懂得减，所以越加越大、越加越杂、越加越繁，最终形成漫无目的、网络其全而不得其要的杂方。对于成方的化裁减法才是最见临床医家功底的地方。

拆方

叶天士常以『拆方』为法解读方药，即将方剂拆分成若干个具有联系性的药物组合，便于从理论上理解，及从临床上灵活运用。拆分的药物组合，又被称为『药群』『对药』『角药』等，是方剂学的重要概念，是在一定治法指导下，针对某一病证群的药组。拆方是将一首方剂中最精炼、最符合临床应用的配伍组合提取出来应用，譬如〖临证指南医案·肝风〗某妪案：『脉右虚左数，营液内耗，肝阳内风震动，心悸眩晕少寐（心营热）。生地、阿胶、麦冬、白芍、小麦、茯神、炙草』。叶天士主张『理阳气当推建中，顾阴液须投复脉』。此案中，叶氏把炙甘草汤具有养阴功效的核心药物组合提取出来了。也有学者认为这可能是叶氏自拟方，而非化裁方，但无论如何，都可以看出此方的应用的确与炙甘草汤具有相似性。

拆方是运用成方的另一种思维模式，是医家由守到变的一种进步。

立方

立方则是回归到临床基本思维路径上来，即『有是病用是药』，是医家自我学术思想的体现。

叶天士立方颇具特色，其组方体现了主次分明、兼顾其全的思维特点，如〖临证指南医案·呕吐〗张案记载：『呕吐胀闷，虚中气滞。人参、茯苓、砂仁。』他立方着眼于『虚』『滞』二字，就是对主要矛盾的把握。关于三味药的应用，无论是人参益气补虚、砂仁实脾还是茯苓通胃阳，都体现了叶氏独到的用药经验。大道至简，在叶案的学习中发现某些方剂未见于他家，概为叶氏所独有，是对患者真实病情最直接的显现。

叶天士的立方思维是活跃而全面的，例如叶案中『入春地气升』『交节病变』等可见叶天士组方时对于季节气候的关注。现代的诸多名家亦有不少验方和自拟方，其中多为详尽了解病、证、症后，灵机一现的结果。

叶天士用方思路灵活，组方思维丰富，非套方、拆方与立方所能概括。但掌握三种组方思维模式对领悟叶天士等名家学术思想、临床用法均大有裨益。（姚鹏宇 辽宁中医药大学）