葉天士運用吳茱萸、川楝子對藥經驗

吳茱萸與川楝子配伍應用十分廣泛，【得配本草】有『（川楝子）得吳萸，療氣痛囊腫』，『治寒疝以及偏墜小腸疝痛之症』的導氣湯（【醫方簡義】）亦有二藥配伍。二藥配伍，辛開苦降，寒溫並用，有行氣降逆，開郁散結的功效，可用於肝鬱氣逆的疝氣、頭痛、腹痛、脅痛等病。此對藥亦為葉天士臨證常用，茲舉例介紹如下。

對藥介紹

吳茱萸為芸香科植物吳茱萸、石虎或疏毛吳茱萸的乾燥近成熟果實。其味辛、苦，性熱，有小毒。歸肝、脾、胃、腎經，具有散寒止痛，降逆止嘔，助陽止瀉的功效，臨床用於厥陰頭痛、寒疝腹痛、寒濕腳氣、月經腹痛、脘腹脹痛、嘔吐吞酸、五更泄瀉等病證。【神農本草經】言：『（吳茱萸）主溫中下氣，止痛，咳逆寒熱，除濕，血痹，逐風邪，開腠理』。辛則行散，熱則消寒，故能溫中、暖肝、助陽、解表、通經、散結、走絡，用於陽虛、寒傷內外諸症。苦主降，肝逆則見厥、眩、吐酸，脾胃逆則嘔惡、呃逆，腎逆則喘、奔豚、不得臥，肝、脾、腎、胃四者逆氣上沖，皆可平之。【藥典】吳茱萸規定用量為2~5g。【臨證指南醫案】載吳茱萸以五分、七分、八分、一錢為多，入丸劑用一兩。【未刻本葉氏醫案】則以三錢、五錢為多。

葉天士喜用淡吳茱萸，【臨證指南醫案】有『滾水泡洗十次』記載，目的是減輕其辛苦燥烈的作用，【脾胃論】有『湯洗去苦烈味』的論述。吳茱萸大劑量應用可導致中樞興奮，故曰其有毒，一般用量應以15克以下為宜。

川楝子為棟科植物川棟的乾燥成熟果實，又名金鈴子。其味苦，性寒，有小毒。歸肝、小腸、膀胱經。疏肝泄熱，行氣止痛，殺蟲。用於肝鬱化火，胸脅、脘腹脹痛，疝氣疼痛，蟲積腹痛。【本草求真】言：『惟計古方茴香、川楝，歷為治疝千古俎豆』，故川楝子為治疝專藥。葉天士將川楝子入湯劑常用一錢。【藥典】規定用量為5~10g。【得配本草】對吳茱萸的炮製論述最詳，言：『清熱，生用；治疝，煨用；氣痛，酒蒸用』。川楝子的毒性成分主要在於川楝素、苦楝萜酮內酯等，臨床多因將其誤用為苦楝子導致中毒。與吳茱萸一樣，川楝子臨床也應以小劑量、短期服用為宜。

葉氏治驗

吳茱萸與川楝子對藥散見於葉氏醫案中，【臨證指南醫案】共有26案，【未刻本葉氏醫案】共有6案，【葉天士晚年方案真本】共有4案，被廣泛用於腹痛、痞、便閉、木乘土、痢、痙厥、疝、脅痛、嘔吐、瘕、肝火等病。【葉天士晚年方案真本】言：『醫用吳萸、川楝，苦辛溫佐苦寒降泄不安。』

少腹瘕聚，痛甚帶下。

泡淡吳萸三錢、紫石英二兩、黑豆皮一兩、桂心三錢、烏賊魚骨一兩、小茴香五錢、胡蘆巴七錢、茯苓一兩、粗當歸片一兩、巴戟天一兩、川楝子五錢、白薇一兩、明潤琥珀三錢。（【未刻本葉氏醫案】）

【諸病源候論】言：『瘕病者，由寒溫不適，飲食不消，與藏氣相搏，積在腹內，結塊瘕痛，隨氣移動是也。言其虛假不牢，故謂之為瘕也。』婦人瘕聚，病位在少腹，少腹足厥陰肝經所過之處，【證治準繩】載：『少腹痛厥陰也。』以方測證，此證當為陽虛肝寒，兼有濕證，法當溫肝散寒，行氣止痛，故以吳茱萸、紫石英、桂心、葫蘆巴、巴戟天溫肝散寒，川楝子、吳茱萸、琥珀行氣止痛，黑豆皮、當歸養血柔肝，茯苓、白薇燥濕滲濕以治帶下，烏賊骨為消症瘕積聚之專藥。全方以溫通為主，兼化濕，療瘕聚而理帶下。

王，五五，噦逆舉發，湯食皆吐，病在胃之上脘，但不知起病之因由。據云左脅內結瘕聚，肝木侮胃，明系情懷憂勞，以致氣鬱結聚。久病至頗能安谷，非純補可知。泄厥陰以舒其用，和陽明以利其腑。藥取苦味之降，辛氣宣通矣。

川楝子皮、半夏、川連、薑汁、左牡蠣、淡吳萸。（【臨證指南醫案】）

【外台秘要】曰：『病源嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不消所為也。』嘔噦病位在胃，病機為肝木侮胃，雖有胃虛，然『非純補可知』。葉天士立法泄木安土，木分肝膽，土有脾胃，泄厥陰肝木，和陽明胃腑。『藥取苦味之降，辛氣宣通矣』，苦能降胃泄肝，合腑之性，制肝之用；辛能宣通，解肝之郁，暢胃之氣。方中川楝子、吳茱萸辛開苦降，為調肝之對藥；半夏、黃連、薑汁取法張仲景生薑瀉心湯之意，清代醫家邵新甫曾總結葉天士治法，言：『嘔逆不納者，宗半夏瀉心法』，瀉心法為調胃之法。方中牡蠣一味咸以軟堅，有消瘕降逆之用。

沈女，腹痛少減，嘔逆已止。上焦熱，下焦冷，肝陽尚未和平。擬進當歸龍薈法。

當歸、龍膽草、川楝子、蘆薈、川連、吳萸、大茴。（【臨證指南醫案】）

【臨證指南醫案】中運用當歸龍薈丸的醫案有十餘則，醫案言當歸龍薈法，可知此為葉天士師此方治法特點，而不固守其方藥組成，這是葉氏運用古人成方的特點。葉天士立方僅取當歸龍薈丸中當歸、龍膽草、蘆薈、川連四味，降逆平肝。考慮此患者有上熱下寒之證，兼肝陽未平之因，故加用吳茱萸、川楝子、大茴。大茴香又稱八角茴香，味辛、性溫，歸肝、腎、脾、胃四經，具有溫陽散寒、理氣止痛功效，【臨證指南醫案】共見13次。吳茱萸、大茴香配伍溫陽散寒，暖腎溫肝，並能開郁散結，溫下焦，二藥配合川楝、當歸理氣活血止痛。

施，四八，立冬前一日寒戰後熱，屬厥陰，食蟹咸寒沉墜，浮腫囊大，溲溺甚少，至晚腫脹愈加，顯然陽微濁聚。治從氣分，開泄冷濕。粗桂枝、吳萸、川楝子、茯苓、生牡蠣、澤瀉，磨青皮汁十匙。（【臨證指南醫案】）

疝，【說文】謂：『腹痛也』，【醫碥】載：『睾丸連小腹急痛，曰疝……張子和謂此為肝經之病』。此案為疝，兼有寒熱見證，病屬厥陰無疑，然其病甚有時，『至晚腫脹愈加』。葉天士十分重視發病、病重時間，入夜為陰主時，陽虛，故病情加重。病機屬陽虛寒濕，辨衛氣營血屬氣分，立法開泄冷濕。苓桂劑是後世總結張仲景方劑中很重要的一類，茯苓、桂枝配伍能夠治療水液代謝障礙。牡蠣澤瀉散亦為仲景方，此方主治『大病瘥後，腰以下有水氣者』。葉天士言：『苓桂術甘湯劫飲，牡蠣澤瀉散止遺逐水』，二者合用溫陽化飲治濕。吳茱萸、川楝子對藥為疝病專藥組合，辛開苦降，消疝於無形，配青皮汁增加行氣作用。

吳茱萸、川楝子皆有小毒，臨床當慎用，重視炮製，保證藥物質量，隨證用量要在規定範圍內，如此方可減毒增效。（姚鵬宇 遼寧中醫藥大學）

（D）