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开栏的话：杨思进，主任中医师，二级教授，博士生导师，博士后科研工作站导师，国务院政府特殊津贴专家。西南医科大学中西医结合学院·附属中医医院院长，四川省首批名中医工作室导师、四川省名中医、四川省中医药管理局首批学术技术带头人，国际心脏协会会员、世界中医药学会联合会急症专业委员会第一届理事会副会长，全国高等医学院校中医药系列教材专家指导委员会委员。擅长高血压、冠心病、中风、心肌炎、心肌梗死等心脑血管疾病诊治，主持各级科研课题100余项，培养硕士、博士研究生40余名。发表学术论文200余篇，出版专著20部，教材3部。本栏目从今日起，系列介绍杨思进教授临床经验，供后学借鉴。
玄府是中医藏象理论中的微观结构，无处不在，无物不有，而脑作为“奇恒之腑”“元神之府”，人神之所居，人身之大主，通过玄府气液流通、血气渗透，构成了丰富的人体“神机化”。杨思进基于临证观察，认为“脑之玄府-血脑屏障”具有一定相关性，潜心研究玄府在脑病中的致病病机及从风论治的临床运用。
现代医学认为，血脑屏障作为人体三大屏障之一，在中枢神经系统内发挥着维持环境稳态的作用。脑之玄府与血脑屏障具有一定共性特性：
相似的形态结构：玄府至微至小，既“玄”且“微”，而血脑屏障数以亿计，广泛存在于脑组织中，现代研究证实，玄府与离子通道、水通道蛋白有着许多共性之处，为其形态微观学奠定基础。
生理特性：玄府“气液宣通”“运转神机”，是“神气”通利出入之处，而血脑屏障参与调节中枢神经系统的物质及信息交换，亦广泛参与实现大脑功能。
病理表现：玄府以通为用，一旦玄府郁滞，“气液昧之”，则表现出气失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神无所用的四类基本病变，影响“神机出入”；而脑病一旦发生，随着基底膜破坏、离子通道活动异常等，引起各种自由基代谢障碍、神经递质改变、细胞凋亡等，可引起痴呆、嗜睡、狂躁等神经系统损害病证。
玄府闭塞是脑病致病关键
脑内玄府颇丰，气液流通旺盛，血气上下交错，多维传递，渗灌最多，构成了丰富多彩的“神机化”。一旦外邪侵袭，或七情失调，或饮食劳倦所伤，或气血津液失养，均可影响其正常的畅通而闭密，而玄府闭塞不通或开阖失常，又可导致气、血、津、液、精、神的升降出入障碍而形成各种病变，故不论外感内伤、虚实寒热，均不离玄府密闭，“玄府闭密”是百病之根，具体在脑病表现如下：
气机逆乱，玄府郁闭：玄府是气机运行的通道，腔隙虽狭，却贵在通畅。玄府郁滞是玄府阻滞的最基本病机，正如朱丹溪所言：“一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”脑内玄府郁滞，气郁于脑，可出现头闷、头痛、头晕、目胀、目眩、脉弦等；气郁蕴热化火后，由于热郁玄府，壅遏气机，火灼玄府，遏气耗津等，则会出现头胀头痛、面红目赤、目胀目昏或耳鸣耳胀、口干咽燥，或烦躁易怒、失眠多梦、便秘溲赤、舌红苔黄脉数等。
水淫玄府，浊毒损脑：玄府作为流通气液的孔隙，一有病变，必然导致“气液昧之”，津停为水，形成水淫玄府，裹约络脉，是谓玄府淤滞证。此淤滞之“淤”，非瘀血之“瘀”，也非气郁之“郁”，乃津停水阻之淤。津液不行，停而为水，生痰、留饮，称“水浊”或“浊邪”，浊蕴为毒，浊毒泛淫玄府，碍神害脑，变生中风诸症。水浊淫阻脑之玄府，会引起头痛、眩晕、嗜睡、昏蒙不识、癫狂、痴呆或口舌不利、肢体不用等。
开阖失司，玄府瘀滞：渗灌血气是玄府的重要功能之一，脑之玄府开阖障碍，造成玄府渗灌失常，或渗灌不足，或渗灌太过，必然引起脑之病变。渗灌不足者，血行缓慢甚至瘀阻脑络；渗灌太过者，血流加速，出现局部充血征象，引起血液瘀滞，形成玄府瘀滞之证。脑之玄府瘀滞，会引起神机不用、头痛如锥如刺、眩晕等。
开阖不利，神机不用：玄府为神机运转之门户通道。玄府开阖不利，即开阖通利过度和开阖通利不及。若玄府开阖通利过度，所谓开之过，通有余，则出现亢奋有余无制，精神兴奋，轻者出现失眠、烦躁、多梦，重者癫狂、惊厥或谵语等；若开阖通利不足，气液流通不足，渗灌减弱，则神机运转低下，轻者可引起精神倦怠，精神不振，重者则出现动作不能、嗜睡等。
开通玄府是治疗脑病的主要治则
玄府贵开忌阖，以开通玄府，“通”能泄浊升清，泻热降火，益脑醒神；“通”能调理气机，斡旋阴阳，恢复六腑的生理功能，顺应玄府之“复其开合，贵于通利”之性，重建正常的开合流通功能，恢复气血津液的正常流通渗灌和神志的正常运转。在脑病中，脑居高位，为清窍之腑，而风药药性升散，善畅通由下而上、由里达表的气机，升发清阳之气，引药入脑，而虫类药长于剔透于里，搜剔经络玄府窍道，通利玄府，使血无凝着，气可宣通，且祛风、虫类药二者配合，协同增效，发挥开通玄府，畅达神机等作用，在脑病诊治中起到事半功倍的疗效。
理气开玄：“百病生于气”，先有气郁，随之会造成其他诸郁，然而，总以气郁为主，治疗时，照顾兼夹病机一并施治。清代医家汪昂《医方集解》曰：“肝郁解，则目之玄府通利而明矣。黄连之类，解热郁也；椒目之类，解湿郁也；茺蔚之类，解气郁也；芎归之类，解血郁也；木贼之类，解积郁也；羌活之类，解经郁也；磁石之类，解头目郁、坠邪气使下降也；蔓菁下气通中，理亦同也。”
解毒开玄：玄府闭塞，气液流行受阻，则诸症由生，其中火热之邪是导致玄府闭塞的主要原因之一。刘完素以火热立论，提出：“热气怫郁，玄府密闭”的病机。现代研究表明，热毒与西医的炎症学说有异曲同工之妙，开通玄府的同时，佐以清热泻火解毒显得尤为重要。临床研究证明，清热解毒活血法能抑制炎症因子，明显改善血液循环，加速神经功能的恢复，改善病残程度，提高患者生活质量。
利水开玄：中风病急性期脑水肿发病，始于血肿，次之气肿，由生水肿，继之演化为泛痰、痰浊、酿毒的系列变化，而变化的基本部位在于玄府，引起玄府气郁、水瘀、毒滞是为病机关键，序贯而生其他病邪。如石菖蒲，开窍醒神，化湿豁痰；《本草从新》认为其“辛苦而温，芳香而散，开心孔，利九窍”，堪称开通玄府要药；桂枝，一则发汗，使玄府瘀滞之水得以开散通利；再则通阳宣散郁结之阳气，重建脑之气化，用之不可或缺。
通腑开玄：中风病，腑气不通，胃肠积热，加重火升阳亢之势，煽动浊邪上逆，蒙蔽轻窍；再者，中焦气机受阻，有碍气血之输布流通，痰饮、瘀血有形之邪相结，可致惊厥、烦躁等变证迭出。治疗上“以辛散结”，使气血宣行而无壅滞也；或热甚郁结不能开通者，法当辛苦寒药下之，热退结散而无郁结也。因此，通腑法所通的不仅仅只是胃肠之腑，也包括刘完素提出的无物不有的微观玄府。
开玄醒脑：脑为“清窍之府”，贵在清灵通利，故醒脑开窍法是宣通气液、水浊的根本。常用的通玄达神药物有麻黄、柴胡、葛根、升麻、马钱子等。其中麻黄与马钱子尤其重要，堪称诸风药之“良将”。马钱子首载于《本草纲目》，其药性峻猛毒烈，功擅通络开闭。《串雅补》云：“此药走而不守，有马前之名，能钻筋透骨，活络搜风，治风痹遍身骨节疼痛，类风不仁等证。”近代名医张锡纯盛赞其功效说：“马钱子为健胃妙药，其开通经络，透达关节之力，实远胜于他药也。”又谓其“能润动神经，使之灵活。”故被视为治疗中风痿躄等神经系疾患之佳品。
通玄补虚：玄府的正常渗灌流通，赖于气血充盛，阴阳平调。倘若正气虚弱，则必造成玄府因虚而滞，因此，应酌情施补，对阳虚者，配伍辛温之品，助开通之力；对阴血亏虚者，重在甘补滋润，配伍少量辛温走烈之品之风药，“风药，春也，木也，生发之气。”助鼓舞生发之气。临床常用葛根、荆芥、防风、羌活、白芷、柴胡、香附、青皮、郁金等辛散通玄药、理气通玄药与健脾益气之品配合，或用全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、当归、川芎、红花等虫类通玄药、活血通玄药与补肝肾药配合，起到增效助补作用。下举偏头痛和帕金森病来说明。
从“风”“湿”“瘀”辨证治偏头痛
风湿之邪是头痛的致病主因，瘀血是头痛的发病关键，“头部多风，头部多瘀，头部多湿”是头痛的主要病机，风湿夹瘀为头痛病的临床常见证型。杨思进重视风药的运用，取其透络开窍、燥湿化痰、祛邪外出之功。外感头痛，可佐用祛风药，内伤诸疾如气血亏虚，瘀血痰饮等，也可适当佐用祛风药，以增加疗效；肾水不足，肝阳上亢者，则用息风之品。祛风常用羌活、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本、葛根等；息风可用水牛角、僵蚕、生龙骨、生牡蛎之属。头痛日久，瘀血、风邪、痰浊，久伏潜入络道，病势深痼，非用虫类药搜剔其病难除。临证时常用露蜂房、全蝎、蜈蚣等药。该类药一般不入煎剂，因其水煎有效成分不能很好地溶出，生物利用率低，采用特殊工艺，制成粉剂冲服，既增加疗效，又减少副作用。另外，虫类药也可用于外治，如用全蝎粉、蜈蚣粉，敷贴太阳穴，蚕沙研细末，用醋或清茶调成糊状贴头痛之处，皆有一定疗效。
健脾和络治帕金森病
帕金森病为脾胃亏虚为本，络脉阻滞为标，提出健脾和络法治疗此疾病。在健脾和络的基础上，少佐风药，可起到增效的作用，临症常用的风药有川芎、威灵仙、葛根、柴胡、桂枝、细辛、羌活、荆芥等。
验案
某女，56岁。因“左侧上下肢活动不灵活、偶有震颤2年”就诊，某医院诊断为帕金森氏病，给予美多巴(半片，每天3次)服用后，症状缓解不明显，患者不愿意加量。四诊所见：左侧肢体易感疲惫、酸软，活动不灵活，纳差，面色萎黄，语声低微，舌淡苔白微腻。
诊断：颤证（脾虚气弱，络脉不利）。
治则：健脾补气，化痰和络。
处方：补中益气汤加减(党参、炒白术、白扁豆、当归、陈皮、黄芪、升麻、柴胡、威灵仙、法半夏、羌活、炙甘草)。
复诊：服用5剂后，患者自诉身软乏力、左侧肢体易疲惫症状有所缓解，纳食好转，唯肢体易酸软，仍有轻微震颤，偶有疼痛、麻木感，在上方基础上去柴胡，加鸡血藤、白芍。后随症加减服用20余剂汤剂后，患者上诉诸症俱缓，并将美多巴减量为半片，每日2次。
杨思进根据四诊所得，辨证为脾虚络阻，以脾气虚为甚，选用补中益气汤以健脾补气，待气血和，则络脉柔润，肢体灵动。同时配伍了威灵仙，味微辛咸，性走窜善通络，《开宝本草》谓补中益气汤“主诸风，宣通五藏”，风药与补益、化痰、活血之品，共奏健脾和络之功。经上方调理治疗后症状明显缓解，收到良效。（董丽 西南医科大学附属中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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