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张正元是湖南省名老中医，从医40余载，医术精湛，勤求古训，博采众方，对临床各科疾病均有研究，擅治脾胃系疾病，尤其娴熟于运用经方辨治痞证，效如桴鼓，他主导研制的“胃愈胶囊”对治疗肠易激综合征及各类型结肠炎疗效甚佳。笔者有幸跟师学习，耳濡目染，获益良多，现将张正元治疗痞证的经验整理如下。
何为痞满
痞证是指自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。病名最初见于《黄帝内经》，有多种不同的描述，如否、痞、痞满、痞塞等。而《伤寒论》中对痞证的病因病机、病理变化、证候特征以及证治方药做了详细的论述，形成了较为完整的理论体系，为后世临床辨治痞证奠定了基础。
经方辨治痞满
张仲景对于痞满的辨治如下。
一者因脾胃虚弱，经误下之后，邪热内陷所致，治以寒热平调，消痞散结，处方半夏泻心汤。《伤寒论》第149条云：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”方中半夏散结消痞、降逆止呕，为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连苦寒，邪热消痞，故为臣药；人参、大枣甘温益气，补脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药。
二者因伤寒汗后，胃阳虚弱，而水饮内停所致者，治以和胃消痞，散结除水，处方生姜泻心汤。第157条载：“伤寒，汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”方中生姜、半夏散胁下之水气，人参、大枣补中州之土虚，干姜、甘草以温里寒，黄芩、黄连以泻痞热。《医宗金鉴》云：“备乎虚、水、寒、热之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。”
三者因多次误下，致脾胃虚损，而胃虚气逆而致者，治以益气和胃，消痞止呕，处方甘草泻心汤。第166条载：“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。”本方即半夏泻心汤加重甘草用量而成。重用炙甘草为君，以期调理下利不止与客气上逆，且甘草善补中焦之虚，既能缓急止痛，又能缓其病势，余药仍和胃消痞。
以上三者皆因中焦脾胃功能受损，斡旋失司，枢机不利，升降紊乱，致使寒热错杂于中焦，气机痞塞，从而出现心下痞证。黄元御《四圣心源》云：“泻属脾，宜升胃；吐属胃，宜醒脾。”故法当治中以培升降之用，使中气调和，脾胃健运，中焦斡旋功能恢复，五脏六腑方能各司其能，清升浊降，井然有序。
四者因无形之热邪壅塞于心下所致，治以泻热除痞，处方大黄黄连泻心汤。第154条载：“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”方中大黄、黄连苦寒，以导泻心下之虚热。但以麻沸汤渍服者，取其气薄而泄虚热。
五者因胃虚痰阻气逆而作痞，治以和胃降逆，下气消痞，处方旋覆代赭汤。第161条载：伤寒发汗，若吐，若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。”方中旋覆花有降气止噫，祛痰之功，代赭石甘寒质重，功善镇气逆，开胸膈、坠痰涎，止呕吐，二药配伍，既能降气止噫，又可散水气，化痰，为方中之君药。半夏祛痰降逆，散结消痞，配合生姜则降逆止呕之功更著，二药相伍更增强主药降逆化痰止呃作用，故为臣药。用人参、大枣、炙甘草以补脾益气，使中气健运，湿化痰消，痰消气顺，气顺则噫气止，痞硬除，为治本之意也，共为佐药。炙甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏降逆化痰，益气和胃之功。张正元每诊治反流性食管炎、胆汁反流性胃炎属此证者，多用此方加减，往往应手而愈，疗效奇佳。
六者因阳虚于外，热结于胃而致，治以温经回阳，泄热消痞，处方附子泻心汤。第155条载：“心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”方中附子温经扶阳，以治肌表之恶寒；大黄、黄连，黄芩之苦寒，以麻沸汤浸渍，取其味薄气轻，清泻上部之邪热，以治胸部之痞结。
临床验案
颜某，女，73岁。以“反复胃脘部胀闷不适11月余”于2019年2月11日就诊。现证见：脘腹痞闷，压之不痛，腹胀，嗳气欲呕，纳呆，气短，畏寒肢冷，大便干结，舌质淡红苔白腻脉弦。西医诊断为：
1.十二指肠球部溃疡2.非萎缩性胃炎3.慢性胆囊炎4.多发性腔梗。中医诊断：痞证气虚寒热互结。治法：寒热平调，消痞散结，益气和胃。方以半夏泻心汤加减。
处方：黄连6克，吴茱萸2克，干姜10克，枳实15克，海螵蛸20克，党参15克，瓜蒌仁30克，鸡内金15克，法夏10克，厚朴15克，砂仁10克。七剂，水煎服，日一剂，日三服。
2019年2月18日复诊。诉上症大减，精神转佳，食量增加，大便通畅，但诉呃逆时作，夜寐欠佳，舌质淡红薄腻脉沉弦。继予上方加旋覆花20克，代赭石20克，苏梗10克，夜交藤30克。
患者近日复诊，述诸症基本消失。
按：《伤寒论·辨太阳病脉证并治》曰：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本案患者老年女性，因饮食、起居不慎误伤中焦脾胃，脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，寒热错杂，发为痞证，故有脘腹痞闷，食后尤甚，纳呆，气短等不适。脾气主升，肝气主降，升降失常，故有欲呕之象，热结肠府而致腹中气滞不畅，故有腹胀，便秘。张正元观其脉证，谨守本虚标实之病机，辨证为气虚寒热互结，并随证治之，处予半夏泻心汤加减。方中半夏散结消痞、降逆止呕，故为君药；干姜温中散邪，左金丸泻肝降逆，行湿，开痞结为臣药；党参甘温益气，补脾气，枳实行气消痞，厚朴重用宽中除满，砂仁醒脾开胃，海螵蛸制酸护胃以促溃疡愈合，鸡内金健胃消食，瓜蒌仁既可宽胸散结，又可润肠通便，以上共为佐药。全方共奏泻热和中，消痞散结，益气和胃之功。患者服药七剂后以上诸症大减，初治收功，但“冰冻三尺非一日之寒”。张正元认为患者年老，脾胃素虚，然“脾为生痰之源，后天之本”，虽服上药痞满等症有所缓解，但仍诉呃逆时作，夜寐欠佳等不适，此乃胃虚痰阻气逆之证。故治疗在原方基础上加旋覆花、代赭石各20克以“开胃气，止呕逆，除噫气”，苏梗10克以理气宽中，夜交藤30克以助安神之效。其言疗脾胃之病绝非一法单方可为，亦非三五日可收全功，而须谨遵病机，观其脉证，知犯何逆，而随证治之。
纵观张正元治疗该病的整个过程，观脉证，辨病机，遵古方而求变通。他认为痞满发病不离脾胃，实乃中焦气机不利，脾胃升降失职而发，诚如《诸病源候论》所云：“脾者，脏也；胃者，腑也。脾胃二气，相为表里。胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。若虚实不等，水谷不消，故令腹内虚胀，或泄，不能饮食，所以谓之脾胃气不和不能饮食也。”脾胃同处中焦，为气机升降之枢纽，脾主运化，胃主受纳、腐熟，若中焦气机不利，脾胃升降失职，则脾胃纳运失常，故而发病。本病病位虽在脾胃，以脾胃亏虚为本，但因“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”，故其发病可及五脏六腑，且与肝关系最为密切。《血证论·脏腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗湿中满之证，在所不免。”因此本病变化的核心实为脾、胃、肝三家。《素问·脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之；脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。”叶天士亦云：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。太阴湿土，得阳始运。阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”。张正元循经典之理，治疗时不离脾胃升降相宜，燥湿相济之属性，谨遵病机变化，用药注意升降配合，燥湿同调。
《内外伤辨惑论》云：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”阴火实质为气虚发热。《脾胃论·脾胃胜衰论》云：“泻阴火以诸风药，升发阳气以滋肝胆之用，是令阳气升，上出于阴分，末用辛甘温药，接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也。” 张正元注重运用党参、黄芪、防风辛甘升浮，使气源不断，则阴火得泄。
另外，张正元善用黄连、黄芩等苦寒沉降，清热燥湿之药。《医学启源》曰：“黄连，气寒味苦，泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦，兀兀欲吐，心下痞满必用药也。”《本草求真》记载：“黄芩之退热，乃寒能胜热，折火之本也。”辛甘之品与苦寒之物配伍：一则顺应脾胃生理，调节脾胃升清降浊之功，以达升降相宜之效；二则显泻阴火于益气升阳之妙。（晏根贵 湖南省岳阳市中医医院）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
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