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張正元是湖南省名老中醫，從醫40餘載，醫術精湛，勤求古訓，博採眾方，對臨床各科疾病均有研究，擅治脾胃系疾病，尤其嫻熟於運用經方辨治痞證，效如桴鼓，他主導研製的『胃愈膠囊』對治療腸易激症候群及各類型結腸炎療效甚佳。筆者有幸跟師學習，耳濡目染，獲益良多，現將張正元治療痞證的經驗整理如下。
何爲痞滿
痞證是指自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛爲主要症狀的病證。病名最初見於【黃帝內經】，有多種不同的描述，如否、痞、痞滿、痞塞等。而【傷寒論】中對痞證的病因病機、病理變化、證候特徵以及證治方藥做了詳細的論述，形成了較爲完整的理論體系，爲後世臨床辨治痞證奠定了基礎。
經方辨治痞滿
張仲景對於痞滿的辨治如下。
一者因脾胃虛弱，經誤下之後，邪熱內陷所致，治以寒熱平調，消痞散結，處方半夏瀉心湯。【傷寒論】第149條云：『若心下滿而硬痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之。』方中半夏散結消痞、降逆止嘔，爲君藥；乾薑溫中散邪，黃芩、黃連苦寒，邪熱消痞，故爲臣藥；人參、大棗甘溫益氣，補脾氣，爲佐藥；甘草調和諸藥，爲使藥。
二者因傷寒汗後，胃陽虛弱，而水飲內停所致者，治以和胃消痞，散結除水，處方生薑瀉心湯。第157條載：『傷寒，汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。』方中生薑、半夏散脅下之水氣，人參、大棗補中州之土虛，乾薑、甘草以溫里寒，黃芩、黃連以瀉痞熱。【醫宗金鑒】云：『備乎虛、水、寒、熱之治，胃中不和下利之痞，未有不愈者也。』
三者因多次誤下，致脾胃虛損，而胃虛氣逆而致者，治以益氣和胃，消痞止嘔，處方甘草瀉心湯。第166條載：『傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。』本方即半夏瀉心湯加重甘草用量而成。重用炙甘草爲君，以期調理下利不止與客氣上逆，且甘草善補中焦之虛，既能緩急止痛，又能緩其病勢，余藥仍和胃消痞。
以上三者皆因中焦脾胃功能受損，斡旋失司，樞機不利，升降紊亂，致使寒熱錯雜於中焦，氣機痞塞，從而出現心下痞證。黃元御【四聖心源】云：『瀉屬脾，宜升胃；吐屬胃，宜醒脾。』故法當治中以培升降之用，使中氣調和，脾胃健運，中焦斡旋功能恢復，五臟六腑方能各司其能，清升濁降，井然有序。
四者因無形之熱邪壅塞於心下所致，治以瀉熱除痞，處方大黃黃連瀉心湯。第154條載：『心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。』方中大黃、黃連苦寒，以導瀉心下之虛熱。但以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱。
五者因胃虛痰阻氣逆而作痞，治以和胃降逆，下氣消痞，處方旋覆代赭湯。第161條載：傷寒發汗，若吐，若下解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。』方中旋覆花有降氣止噫，祛痰之功，代赭石甘寒質重，功善鎮氣逆，開胸膈、墜痰涎，止嘔吐，二藥配伍，既能降氣止噫，又可散水氣，化痰，爲方中之君藥。半夏祛痰降逆，散結消痞，配合生薑則降逆止嘔之功更著，二藥相伍更增強主藥降逆化痰止呃作用，故爲臣藥。用人參、大棗、炙甘草以補脾益氣，使中氣健運，濕化痰消，痰消氣順，氣順則噫氣止，痞硬除，爲治本之意也，共爲佐藥。炙甘草調和諸藥爲使。諸藥合用，共奏降逆化痰，益氣和胃之功。張正元每診治反流性食管炎、膽汁反流性胃炎屬此證者，多用此方加減，往往應手而愈，療效奇佳。
六者因陽虛於外，熱結於胃而致，治以溫經回陽，泄熱消痞，處方附子瀉心湯。第155條載：『心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。』方中附子溫經扶陽，以治肌表之惡寒；大黃、黃連，黃芩之苦寒，以麻沸湯浸漬，取其味薄氣輕，清瀉上部之邪熱，以治胸部之痞結。
臨床驗案
顏某，女，73歲。以『反覆胃脘部脹悶不適11月余』於2019年2月11日就診。現證見：脘腹痞悶，壓之不痛，腹脹，噯氣欲嘔，納呆，氣短，畏寒肢冷，大便乾結，舌質淡紅苔白膩脈弦。西醫診斷爲：
1.十二指腸球部潰瘍2.非萎縮性胃炎3.慢性膽囊炎4.多發性腔梗。中醫診斷：痞證氣虛寒熱互結。治法：寒熱平調，消痞散結，益氣和胃。方以半夏瀉心湯加減。
處方：黃連6克，吳茱萸2克，乾薑10克，枳實15克，海螵蛸20克，黨參15克，瓜蔞仁30克，雞內金15克，法夏10克，厚朴15克，砂仁10克。七劑，水煎服，日一劑，日三服。
2019年2月18日複診。訴上症大減，精神轉佳，食量增加，大便通暢，但訴呃逆時作，夜寐欠佳，舌質淡紅薄膩脈沉弦。繼予上方加旋覆花20克，代赭石20克，蘇梗10克，夜交藤30克。
患者近日複診，述諸症基本消失。
按：【傷寒論·辨太陽病脈證並治】曰：『但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。』本案患者老年女性，因飲食、起居不慎誤傷中焦脾胃，脾胃居中焦，爲陰陽升降之樞紐，中氣虛弱，寒熱錯雜，發爲痞證，故有脘腹痞悶，食後尤甚，納呆，氣短等不適。脾氣主升，肝氣主降，升降失常，故有欲嘔之象，熱結腸府而致腹中氣滯不暢，故有腹脹，便秘。張正元觀其脈證，謹守本虛標實之病機，辨證爲氣虛寒熱互結，並隨證治之，處予半夏瀉心湯加減。方中半夏散結消痞、降逆止嘔，故爲君藥；乾薑溫中散邪，左金丸瀉肝降逆，行濕，開痞結爲臣藥；黨參甘溫益氣，補脾氣，枳實行氣消痞，厚樸重用寬中除滿，砂仁醒脾開胃，海螵蛸制酸護胃以促潰瘍癒合，雞內金健胃消食，瓜蔞仁既可寬胸散結，又可潤腸通便，以上共爲佐藥。全方共奏瀉熱和中，消痞散結，益氣和胃之功。患者服藥七劑後以上諸症大減，初治收功，但『冰凍三尺非一日之寒』。張正元認爲患者年老，脾胃素虛，然『脾爲生痰之源，後天之本』，雖服上藥痞滿等症有所緩解，但仍訴呃逆時作，夜寐欠佳等不適，此乃胃虛痰阻氣逆之證。故治療在原方基礎上加旋覆花、代赭石各20克以『開胃氣，止嘔逆，除噫氣』，蘇梗10克以理氣寬中，夜交藤30克以助安神之效。其言療脾胃之病絕非一法單方可爲，亦非三五日可收全功，而須謹遵病機，觀其脈證，知犯何逆，而隨證治之。
縱觀張正元治療該病的整個過程，觀脈證，辨病機，遵古方而求變通。他認爲痞滿發病不離脾胃，實乃中焦氣機不利，脾胃升降失職而發，誠如【諸病源候論】所云：『脾者，髒也；胃者，腑也。脾胃二氣，相爲表里。胃受谷而脾磨之，二氣平調，則谷化而能食。若虛實不等，水谷不消，故令腹內虛脹，或泄，不能飲食，所以謂之脾胃氣不和不能飲食也。』脾胃同處中焦，爲氣機升降之樞紐，脾主運化，胃主受納、腐熟，若中焦氣機不利，脾胃升降失職，則脾胃納運失常，故而發病。本病病位雖在脾胃，以脾胃虧虛爲本，但因『脾脈者，土也，孤髒以灌四旁者也』，故其發病可及五臟六腑，且與肝關係最爲密切。【血證論·臟腑病機論】云：『木之性主於疏泄，食氣入胃，全賴肝木氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲濕中滿之證，在所不免。』因此本病變化的核心實爲脾、胃、肝三家。【素問·髒氣法時論】云：『脾苦濕，急食苦以燥之；脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之。』葉天士亦云：『納食主胃，運化主脾。脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運。陽明陽土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也』。張正元循經典之理，治療時不離脾胃升降相宜，燥濕相濟之屬性，謹遵病機變化，用藥注意升降配合，燥濕同調。
【內外傷辨惑論】云：『脾胃氣虛，則下流於腎，陰火得以乘其土位。』陰火實質爲氣虛發熱。【脾胃論·脾胃勝衰論】云：『瀉陰火以諸風藥，升發陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣升，上出於陰分，末用辛甘溫藥，接其升藥，使大發散於陽分，而令走九竅也。』 張正元注重運用黨參、黃芪、防風辛甘升浮，使氣源不斷，則陰火得泄。
另外，張正元善用黃連、黃芩等苦寒沉降，清熱燥濕之藥。【醫學啟源】曰：『黃連，氣寒味苦，瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁噁心，鬱熱在中焦，兀兀欲吐，心下痞滿必用藥也。』【本草求真】記載：『黃芩之退熱，乃寒能勝熱，折火之本也。』辛甘之品與苦寒之物配伍：一則順應脾胃生理，調節脾胃升清降濁之功，以達升降相宜之效；二則顯瀉陰火於益氣昇陽之妙。（晏根貴 湖南省岳陽市中醫醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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