越鞠丸證舌苔多濁膩

　　治療白某，女，42歲。2010年9月17日初診。近1月余胃痛時發，胃脘痞脹，納食極少，胸脅脹滿，右乳脹痛，大便不調（或秘或瀉），睡眠欠佳。語聲無力，身體消瘦，面色黃白，鬱鬱不樂。舌質暗紅，舌苔濁膩，脈細弦。證屬脾虛肝鬱，邪濁中阻。治以祛邪開郁爲先。越鞠丸方加減。處方：川芎9克，生蒼朮12克，香附12克，梔子12克，淡豆豉12克，焦神曲12克，炒萊菔子12克，焦山楂12克。4劑，水煎服。
　　9月21日二診：服上方有效，胸脘稍暢，苔濁有所減輕。上方加姜半夏9克，陳皮9克。7劑，水煎服。
　　9月28日三診：胃痛漸緩，納食漸增，胸脅脹滿明顯減輕。舌質暗紅，舌苔轉白，脈細弦。轉方以逍遙散合溫膽湯加減疏調肝脾，和胃化痰。處方：柴胡9克，當歸12克，生白芍12克，姜半夏9克，陳皮12克，茯苓12克，生白朮12克，雞內金12克，枳實9克，竹茹9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。
　　10月5日四診：諸症明顯好轉，胸乳脅脘舒暢許多，納食、睡眠均可。舌質暗紅，舌苔薄白，脈細弦。以逍遙散加減疏調肝脾。處方：柴胡9克，當歸12克，生白芍12克，茯苓12克，生白朮12克，雞內金12克，陳皮9克，炙甘草3克。7劑，水煎服。
　　藥後諸症俱失，停藥。
　　按：本案爲郁證無疑。郁證而見體虛，補虛解郁似爲正法。然臨證當講究標本先後，如邪實而早用補藥，往往正虛不得補，郁滯不得開。越鞠丸證爲邪實郁滯，且中焦升降失常，臨證往往見舌苔濁膩。如舌苔薄白甚或薄少，往往並非越鞠丸證甚或爲使用越鞠丸方之禁忌。而逍遙散證爲髒虛而郁，臨證往往見舌苔薄白。如舌苔濁膩，往往並非逍遙散證或並非單純逍遙散證。張璐在【張氏醫通】中談到越鞠丸時明確指出：『陰虛多火禁用。』『石頑曰：郁證多緣於志慮不伸，而氣先受病，故越鞠、四七始立也。郁之既久，火邪耗血，豈蒼朮、香附輩能久服乎？是逍遙、歸脾繼而設也。』無論陰虛多火，還是火邪耗血，除症狀、脈象外，舌象是很重要的診察手段。至於脈象，單一濕邪郁滯即可見『脈無定體』，何況諸邪雜合，且諸邪多少不一，越鞠丸證很難見特有之脈。案中先用越鞠丸，接用逍遙散，用方、轉方的主要憑據即爲舌苔。