李濟仁、張舜華辨治痹證經驗（下）

　　診斷與分型
　　對痹證診斷，李、張二位教授認為痹證的寒、熱、風、濕等具有病因、病理、症狀屬性等多方面重要意義，其中寒、熱的代表性以及特徵性更為明顯，並可致痰、瘀，可致虛損。對痹證的辨證應從病因入手，辨別標本，着重以寒、熱分證論治。常是以風、寒、濕、熱的偏勝、兼夾、錯雜、轉化為分證依據，分為風濕熱型、風寒濕型、寒熱錯雜型等。
　　治療
　　李濟生認為痹證難在短時間內完全治癒，故治療時應以某方為主，大法基本不變，輔藥隨證加減，以體現變中不變、不變中有變的規律，守法守方相當重要，切不可主方、大法變動不休。他針對痹證的每一證型，均確定了大法、主方。治療上除針對性的治法外，多兼以祛瘀、化痰、通絡、扶正法為主。此外，根據痹症的臨床特點，他在國內還提出了治療早、中期類風濕的『寒熱三期新療法』，即：主要針對類風濕早期、活動期的寒性療法（清熱解毒、活血通絡）；針對類風濕早期、緩解期的熱性療法（補益肝腎、溫陽益氣）；對於類風濕中期病情複雜、病勢遷延的患者，採用寒熱並治療法（臟腑、氣血、寒熱並治）。
　　李濟仁對於痹症的治療除內治法外喜配合外治法，常用的有巴豆飯敷法、止痛擦劑、熏洗法等，此外還用一些按摩、針灸等法。痹病多位於四肢關節筋脈，外治藥物可直接對病灶發揮舒筋活血止痛的作用，且此類藥辛溫香竄，可加強局部氣血活動，又有助於內服藥物作用的發揮。張舜華常用的外治藥物有透骨草、川芎、肉桂、附子、川烏、草烏、尋骨風、老鸛草、當歸等。
　　寒痹
　　其主症為關節肌膚觸之不溫，疼痛部位較深，喜按打叩擊，關節活動障礙，特點是畏寒，關節疼痛得熱則舒，伴納少便溏，舌淡苔薄，脈沉弦緩。偏風者，則惡風，遇風刺痛，疼痛走竄不僅限於骨節間，還在關節周圍肌膚，舌淡苔薄白而干，脈緩；偏濕者，則見骨節皮膚酸脹疼痛，疼痛部位以肌肉為主，舌淡苔薄白而膩；單純寒型者，則無偏風、偏濕症狀，而出現一派純寒之象。其總的病機為寒凝絡脈，絡脈瘀阻，不通則痛。
　　治療以桂枝附子湯為主。偏寒者加巴戟天、補骨脂、仙靈脾、片薑黃等；偏風者用桂枝附子湯合蠲痹湯加減，其中必備川芎、當歸、丹參；偏濕者用桂枝附子湯合防己黃芪湯加細辛、蒼朮、白朮、山藥等。
　　熱痹
　　其主症為關節肌肉紅腫熱痛，其痛及皮、及骨，輕按重按均不可耐，運動障礙，特點是關節疼痛得冷則舒，舌質紅，苔黃厚而干，脈數。偏風者，則骨節間似風走竄，病變累及多關節，惡風，汗出，舌質紅，苔薄黃，脈浮數；偏濕者，多見關節腫大，按之劇痛，下肢為甚，活動障礙明顯，舌質嫩紅，苔薄黃厚膩，口渴飲水不多，口黏口淡；單純熱型者，則無偏風、偏濕症狀，而出現一派純熱之象。治療以自擬清絡飲為主，其組成為苦參、青風藤、黃柏、萆解等，偏熱者多用清絡飲加地骨皮、丹皮、丹參；偏風者加羌活、獨活、防風、川芎；偏濕者加防己、澤瀉等。
　　頑痹
　　頑痹是對痹證屢發不愈，形成肢體關節變形，難以屈伸，步履艱難，甚則臥床不起，肌肉瘦削，身體羸弱者之稱。其病機主要為病久痰瘀膠着於絡脈，絡脈不和，則病久難已。李濟仁對頑痹的治療常從虛、從瘀、從痰辨治，如合併痿證者則痹痿同病，從肝腎論治，取效頗佳。
　　用藥經驗
　　對寒痹的組方，二位教授認為附子、川烏、草烏是不可缺的，但此三味藥峻猛且有毒性。附子辛溫大熱，有毒，走而不守，性烈力雄，有補火回陽，通經散結之功，善治一切沉寒痼冷之證，為驅散陰寒的首選藥物。川烏、草烏的作用基本相同，均具有明顯鎮痛和局麻作用。
　　對熱痹的組方，李濟仁重視應用苦參一藥，認為苦參有清熱燥濕、祛風解毒之良效。以苦參治療痹證，與【聖濟總錄】中治療肌痹之『苦參丸』相類。同時，常配用功擅祛風除濕、舒筋活血、通絡止痛的青風藤諸藥。
　　李濟仁在痹證治療中，還十分重視引經藥的應用，此對痹證獲效起着很大作用。如上肢疼痛，常用片薑黃、桂枝；下肢疼痛，常用獨活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川斷、杜仲、狗脊、功勞葉；骨節疼痛可加威靈仙、補骨脂；肌肉疼痛，可加雷公藤等。
　　『擇時施治』是李濟仁治療痹證的又一重要特色。他認為痹證的服藥時間最好在早晨與晚上睡前各服1次，因痹證患者活動以晨起為甚，其疼痛夜間加劇。晨、晚分服中藥，意在病作前及時截治，有利於藥效的發揮，控制病情發展，同時宜注意環境的冷暖，防止外邪侵襲，而且還應長期進行功能鍛煉，以防止關節攣縮、變形，加快功能的恢復。
　　雷公藤被公認為治痹證的有效藥物，具有清熱解毒，祛風除濕，消腫止痛的作用，李濟仁認為雷公藤對肌肉、經脈疼痛的緩解優於骨節間的疼痛。