小柴胡湯案二則

　　案1流行性腮腺炎
　　患兒吳某，男，8歲。2011年3月6日初診。述其發熱，雙耳垂下腫脹疼痛2天，某醫院診為流行性腮腺炎，經服阿莫西林、阿昔洛韋，及外貼魚石脂膏等無效。刻診：發熱38.6℃，雙側腮腺部位腫脹、疼痛，溲赤、便干、納差，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。診為痄腮（流行性腮腺炎），證屬外感風溫之邪，蘊而化熱，結於少陽之絡。治宜和解少陽，疏風清熱，化痰消腫，方選小柴胡湯化裁，藥用（中藥配方顆粒，所列劑量相當於飲片劑量，下同）：柴胡12克，黃芩、黨參各10克，甘草6克，法半夏6克，金銀花、連翹、牛蒡子各20克，生薑6克，大棗10克。3劑，日1劑，開水沖泡後分早晚兩次飯後溫服。外用金黃膏貼敷，日換藥1次。
　　3月9日複診：藥後發熱退，大便通，腫痛輕，納食增。守上方去牛蒡子，金銀花、連翹減為10克，3劑，服法同前，外用藥同前，後因他病來診，言其藥後即愈。
　　按：流行性腮腺炎，屬中醫學痄腮，又名『鸕鶿瘟』、『蝦蟆瘟』、『含腮瘡』等。好發於兒童，起病急驟，兩腮濡腫疼痛，身熱惡寒，常於冬春兩季流行。良由小兒純陽稚陰之體，易受風溫之邪，蘊而化熱，結於少陽之絡，生於耳下。小柴胡湯為和解少陽主方，加金銀花、連翹、牛蒡子疏風清熱解毒，均為治瘡瘍聖藥，而牛蒡子又瀉熱通便。諸藥合用，緊扣痄腮病機，故療效可靠，又外用金黃膏消腫散結止痛，且能直達病所，與內服藥有異曲同工之妙。如此，內外合治則療效倍增。
　　案2子時瘙癢
　　張某，男，68歲。2011年2月19日初診。述其全身皮膚瘙癢3月余，經服西藥氯雷他定、依巴斯丁片、撲爾敏片及外塗藥膏等，只能一時緩解，移時仍癢，服養血潤膚、祛風止癢中藥30餘劑，稍有小效，然終不能愈。刻診：全身皮膚瘙癢，抓痕累累，上午較輕，午後稍重，以夜間子時最甚，常服安定片方能入睡。伴口苦、咽干、心煩急躁，溲短赤，大便調。舌質紅，苔薄黃，脈弦數。診為風瘙癢，證屬少陽樞機不利，膽經蘊熱，郁於肌膚所致。擬小柴胡湯化裁，藥用柴胡24克，黃芩、北沙參各10克，甘草9克，大棗10克，地骨皮、白鮮皮各20克，生龍骨30克，合歡皮、首烏藤各15克。5劑，日1劑，開水沖泡後分早晚2次沖服。
　　2月24日二診：藥後瘙癢大減，夜間能安睡4個小時。口苦、咽干消失，小便正常，心煩急躁減輕。守法守方繼服。5劑，服法同前。
　　3月1日三診：藥後瘙癢消失，搔抓處留有乾性結痂，睡眠正常，諸證隨之消失，守上方去龍骨、合歡皮，加當歸、白芍各15克，繼服5劑，以鞏固療效。至3月30日共服藥25劑而告愈。半年後隨訪未復發。
　　按：患者全身瘙癢，子時為甚，前醫養血祛風而未愈的原因是未辨證識機，審機論治，只查其常，而未及其變。蓋子時是膽經主時，此時加重責之於少陽樞機不利，膽經蘊熱，郁於肌膚。針對病機，立和解少陽，清膽熱，調樞機，佐以安神止癢。所用小柴胡湯加減方中，柴胡疏利肝膽，又透邪外出，黃芩、甘草清膽胃之熱而解毒，以南沙參易人參，取其養陰生津而兼益氣。【神農本草經】云：『補中，益肺氣。』大棗助參草扶正（小柴胡湯原方去生薑、半夏之溫燥）。地骨皮、白鮮皮、合歡皮以皮走皮，又涼血止癢安神，生龍骨重鎮止癢，又平肝潛陽，鎮驚安神，【別錄】謂其『養精神，安魂魄』。首烏藤通絡安神止癢，當歸、白芍養血平肝，諸藥合用，共奏疏氣機，清膽熱，益氣血，安魂魄，止瘙癢之功，與子時瘙癢病機契合，故療效確切，未外用任何藥物，單靠內服藥而獲效，此即辨證識機，治外取內也。