四逆散加減治胃脘痛

經方四逆散源於【傷寒論】，由甘草、枳實、柴胡、白芍組成，具有疏肝理脾、和胃調氣、緩急止痛、透解鬱熱等功效。用以治療胃脘痛療效甚好。山東省名老中醫藥專家朱文元主任醫師根據多年臨床經驗，運用經方四逆散加減治療胃脘痛療效極佳，現就朱文元主任醫師臨床中積累的經驗作一簡要整理，供同道臨證參考，並請指正。

通則痛止，謹守病機

胃脘痛乃是多種誘因所致，故陳修園有『心胃痛九種』之說，皆以脾胃氣機升降失調，納化失常，胃絡阻遏不通爲因。對其治療以通爲大法。由於其病因病機有寒熱虛實之分，又有情志飲食所傷之別，因而務必『謹守病機，各司其屬』，究其病之所在而治之。尤以唯通則痛止爲要，通調之法，各有不同，調氣以和血，調血以和氣；上逆降之，中結達之；虛者助之使通；寒者溫之，熱者清之，皆通之法之用。

四逆散臨證分型之用

寒邪犯胃型：恣食生冷使氣機不暢而痛者。溫中散寒即可通。臨床症見胃脘隱痛，痛無休止，喜暖喜按，得熱痛緩，或吐清水口淡不渴，大便溏薄或腸鳴有聲，四肢不溫，舌質淡，苔薄白潤。脈沉弦緊。方選四逆散合黃芪建中湯加減。處方：炙黃芪30g，桂枝9g，炒白芍30g，柴胡10g，炒枳實12g，炙甘草6g，白芷12g，吳芋10g，蓽茇10g，元胡15g，生薑7片。重用黃芪，取其甘溫補氣，上升外達之性。助少陽升發之氣，運轉樞機，舒其郁滯。氣機調暢，疼痛自止。

食滯中焦型：飲食停滯中焦，氣機不暢而致胃脘疼痛者，治宜消食導滯即爲通。症見胃脘疼痛拒按，痞滿，愛腐吞酸，厭食便秘，舌苔黃厚，脈弦滑。方選四逆散合保和丸加減：川朴10g，陳皮10g，焦三仙各24g，炒雞內金15g，焦檳榔10g，大黃6g，炒萊菔子12g，木香10g，柴胡9g，枳實12g，連翹12g，薄荷6g，元胡15g，炙甘草5g。方中加入薄荷一味，醒脾開胃，助全方消食導滯，行氣除痞，緩急止痛。

熱郁中焦型：氣機郁滯，郁久化熱者，治宜清解鬱熱乃是通。症見胃脘時作時止，痞硬拒按，噁心嘔吐，甚吐黃水；身熱面赤煩躁不安，小便短赤，大便乾燥，舌紅苔黃厚，脈弦滑。方選四逆散加味：柴胡10g，枳實12g，赤白芍各18g，炒梔子9g，黃連10g，黃芩12g，連翹12g，大黃6g，白芍15g，鬱金12g，元胡15g，生甘草6g。全方共奏疏解鬱熱，調中化食，安和五臟之功效。

中陽不振型：因中焦陽氣不足，脾失健運而致胃脘疼痛者，溫中和胃則爲通。症見胃脘隱痛，喜熱畏寒，四肢欠溫，納呆體倦，大便溏薄，或嘔吐痰涎，面色無華，舌淡苔白或潤，脈沉緩無力。方選四逆散合附子理中湯加減：柴胡9g，炒枳實12g，炒白芍15g，炙甘草6g，制附片6g，肉桂6g，乾薑8g，炒白朮12g，砂仁6g，元胡15g，黨參12g。若四肢逆冷加桂枝；中氣下陷者加炙黃芪；血虛加當歸；泛酸加紅肉，溫胃止酸，緩急止痛。

瘀血阻絡型：瘀血阻滯，胃絡不通致胃脘痛者，治宜活血化瘀通絡，症見胃脘疼病拒按，痛有定處，或有刺痛，反覆發作，甚或嘔血，黑便，舌暗滯或瘀斑，脈細弦澀。方選四逆散合失笑散加減：柴胡10g，枳實12g，赤白芍各15g，丹參15g，蒲黃（包）10g，五靈脂（包）10g，烏藥12g，鬱金15g，炒元胡18g，白及12g，白蒺藜12g，炙甘草6g。本型加白及、白蒺藜二味，因其二味藥性苦平，入肝、肺、胃經，走血分，富有黏合性，止血消腫，斂瘡生機，不僅能止血散瘀，通絡止痛，且能促進胃黏膜潰瘍癒合，常被列爲修膜止痛之佳品。

胃陰虧虛型：胃腑陰虧，失於濡潤所致胃脘痛者，治宜滋養胃陰。症見胃脘灼熱作痛，食後痛減而煩悶加劇，納少，便結不通或黏滯不爽。舌質淡紅，無苔少津，脈來細弦。方選四逆散合益胃湯加減：生地12g，北沙參12g，麥冬12g，玉竹12g，枳殼12g，生白芍15g，生山藥15g，石斛10g，黨參12g，鬱金12g，元胡15g，生甘草6g，連翹15g。方中減去柴胡的目的是防其竭陰，加黨參取其配合麥冬能起益氣養陰之意，加連翹一味取其清熱解郁，疏發肝氣之理。玉竹、石斛配甘草,取其酸甘化陰之意，全方共奏氣陰復，鬱熱解，肝胃和，胃痛止之效。

臨床應用四逆散體會

胃脘痛乃是多種誘因導致中焦脾胃氣機升降失調所出現的痛證。以上腹部近劍突處經常發生疼痛爲主症。常兼有納差、噯氣、呃逆、腹脹、嘔惡，甚至吐血、黑便等症狀。多見於急慢性胃炎及十二指腸潰瘍、胃下垂、胃痙攣、胃神經官能症等疾患。我們通過多年的臨床實踐體會到，治療胃脘痛必須突出通、平、和三字，氣機通暢，陰陽平衡，脾胃氣血調和，疼痛自止。在臨床中必須遵守病機，辨證施治，隨症加減，以平爲期，治療胃脘痛收效迅捷，但欲根除不易，囑患者堅持服藥，飲食宜忌。調節情志，勞逸適度，禁酒、禁菸，疾病才有向愈之機。（朱萌 山東省棗莊市婦幼保健院 朱傳龍 山東省棗莊市嶧城區中醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）

（LQ）