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甲狀腺功能亢進症簡稱『甲亢』，由多種病因導致甲狀腺激素分泌過多的內分泌代謝性疾病，涉及多個系統，臨床表現為高代謝綜合症（怕熱多汗、心慌、手抖、多食易飢、大便增多、體重減輕、瀰漫性甲狀腺腫）、眼征（眼突、瞬目減少、眼裂增寬等）、失眠易怒、心率增快等一系列症狀。
隨着經濟、社會發展，人們生活、工作、升學、就業等各種壓力增大，甲亢的發病率日益增加。甲亢可影響全身多個系統，有研究提出約50%的甲亢患者伴有空腹胰島素、C肽等異常，有2%的甲亢患者患有2型糖尿病。再者本病易誤診漏診，一旦誤診漏診，治療失宜，容易引起甲亢危象，危及患者生命。因此甲亢的早期診斷、治療十分重要。
目前國內治療甲亢的方法很多，有口服抗甲狀腺藥物治療、碘131治療、手術治療等多種方法，一般原則上首選口服藥物治療，但藥物治療有一定的副作用及不良反應。因此西安市中醫醫院內分泌科裴瑞霞主任醫師致力於探索運用中醫中藥治療甲亢的有效方法，筆者臨床侍診，對陝西省名中醫裴瑞霞主任醫師運用秦晉高氏內科『和法』思想治療甲亢進行了系統的觀察，療效顯著。
醫案實錄
患者高某，女，44歲，2019年1月24日初診。訴甲功異常2年。2年前於空軍軍醫大學第一附屬醫院查甲功及甲狀腺B超，診斷：橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退，給予左甲狀腺素鈉片25ug/次，1次/日，用藥3月停藥。2018年6月患者出現汗出、脫髮的症狀，未予重視。2018年10月26日複查甲功及血常規，診斷為：橋本氏病、甲狀腺功能亢進症、白細胞減少症、缺鐵性貧血，遂予口服甲巰咪唑片5mg，1次/日，2018年11月13日複查血常規及肝功，因白細胞顯著下降、肝酶升高，故停用甲巰咪唑片。
為求中醫治療，2019年01月24日遂至裴瑞霞主任門診就診。自覺頸前腫大，心慌，心率為123次/分，胃脘部隱痛，耳鳴，晨起咯痰，色黃，量一般，納食尚可，夜眠差，二便調。末次月經：2019年1月8日，量少，色紅，周期規律。舌紅，苔白，脈弦細。
診斷：肝鬱脾虛兼陰虛型癭病（西醫稱為橋本氏病，甲狀腺功能亢進症，竇性心動過速，缺鐵性貧血，白細胞減少症）。
治則：疏肝健脾，養陰和胃。
方藥：逍遙散合生脈飲加減。醋柴胡6g，當歸12g，炒白朮15g，茯苓15g，白芍15g，炙甘草6g，醋鬱金15g，玄參20g，麥冬15g，五味子6g，厚朴10g，麩炒枳殼12g。6服，水煎400ml，分早晚飯後半小時服用。
西醫治療以穩定心率、升白細胞、補鐵等對症治療為主，普萘洛爾片10mg，3次/日，地榆升白片4粒，3次/日，多糖鐵複合物膠囊2粒，1次/日，考慮患者白細胞突然下降是服用甲巰咪唑後出現的不良反應，故暫停服用甲巰咪唑片，密觀血常規、甲功。
2019年1月31日二診：患者訴頸前不適、心慌較前有所減輕，心率100~110次/分，耳鳴，胃脘部疼痛較前減輕，但全身乏困明顯，疲倦懶動，納食尚可，夜眠較前好轉，大便不成形，1~2次/日。舌紅，苔薄白，脈弦細。辨為肝鬱脾虛兼氣陰兩虛證，故於上方去玄參，加用太子參，與麥冬、五味子為伍，取『生脈散』之義，旨在益氣養陰，6服，水煎400ml，分早晚飯後半小時服用。囑患者暢情志，少碘飲食。
2019年2月14日三診：患者訴全身乏困減輕，睡眠差，仍心慌，怕熱，舌紅，苔薄白，脈弦細。根據患者目前情況，考慮肝鬱化火，選方仍為逍遙散加減，上方去太子參、麥冬、五味子，加黃芩、薄荷以清泄肝火，加用玄參、知母以清熱養陰，少許厚朴用來調暢氣機。6服，水煎400ml，分早晚飯後半小時服用。至2月25日複診時，患者上述症狀明顯改善，但心率仍>100次/分，裴主任建議患者行I131治療，患者拒絕，並停普萘洛爾片，堅持要中藥治療，故每周複診，4月29日患者已無心慌，心率在90次/分左右。
2019年05月17日，患者甲狀腺體積明顯減小，耳鳴，夜眠欠佳，經量偏少，其餘症狀均消失，舌紅，苔白，脈弦細。複查血常規、甲功均較前明顯好轉，考慮患者白細胞、血紅蛋白仍低，繼續給予地榆升白片4粒，3次/日，多糖鐵複合物膠囊2粒，1次/日，口服。中醫辨證為癭病（肝鬱化火兼脾腎兩虛），治療當以黑逍遙散加減，方藥：熟地黃12g，炒白朮15g，茯苓15g，醋柴胡6g，白芍15g，當歸12g，炙甘草6g，醋鬱金15g，黨參15g，砂仁6g後下，竹茹6g，龍膽6g，地骨皮15g，6服，水煎400ml，分早晚飯後半小時服用。
2019年6月21日，患者訴服藥後心率波動在70~80次/分，甲狀腺未見明顯腫大，月經量仍偏少，帶下色黃，納眠可，二便調。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。診斷為癭病（肝鬱化火兼脾虛濕熱證）。治以滋陰清熱，健脾化濕為主。方選小柴胡湯加減，方藥：北沙參15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，炙甘草6g，砂仁6g後下，厚朴10g，黃芩6g，連翹10g，川芎10g，鬱金15g，炒山藥30g，6服，水煎400ml，分早晚飯後半小時服用。余治療同前。
患者依從性良好，此後堅持在裴主任門診服用中藥湯劑，以小柴胡湯加減治療，至2019年9月20日複診，患者訴心慌、氣短不明顯，月經量較前稍多，色可，周期規律，帶下色淡，未訴其他不適。患者臨床症狀與實驗室檢查指標均較前明顯改善，囑患者繼續門診中藥湯劑以及糾正貧血等對症治療，定期複查甲功，調飲食，暢情志，勿勞累。
醫案分析
本案患者為中年女性，年逾四十，本就肝火旺盛，加之生活、工作壓力偏大，平素脾氣急躁，直接會影響人體肝臟疏泄，肝為木，喜條達，惡抑鬱，情志不暢，則會導致肝鬱氣滯，肝鬱日久化火化熱，正如【靈樞·經脈】中載：『肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨。』故而肝經鬱火循經而行，抵小腹時，因肝火旺盛、疏泄失宜，肝司血海功能失常，故出現經血量少，挾胃脘時，橫逆犯胃，則出現胃脘隱痛，循喉嚨時，導致頸前以及咽部經絡不通，故而出現咯痰以及頸前腫大的症狀，故發為癭病，又因火熱日久，耗氣傷陰，心為肝之子，故尤以心氣陰兩虛為主，心神無以濡養，因而出現心慌、氣短、眠差的症狀，肝鬱影響脾胃運化，故而出現納差的表現。
總之，本案患者因情緒不佳，導致肝臟氣機紊亂，陰陽失衡，主要病機為『肝臟氣機紊亂』。因此裴主任運用秦晉高氏內科學術流派『和法』核心思想，通過調暢氣機、調和陰陽之原則，進行遣方派藥，運用小柴胡湯、逍遙散二方加減辨治，收穫良效，為此案中的敏感體質患者（服用西醫抗甲狀腺藥物出現嚴重副作用及不良反應）尋找到了新的治療途徑。
選方意義
本案中裴主任主選擇了兩個方劑，一是逍遙散，二是小柴胡湯。逍遙散源自【太平惠民合劑局方】。一診時，方中的柴胡可疏肝解郁，兼能疏散肝火；炒白朮、茯苓聯合，可健脾化濕；白芍、當歸可養陰柔肝，兼加醋鬱金，不僅可輔助柴胡疏肝解郁，還可清心涼血，改善睡眠；厚朴、枳殼為裴主任常用藥對，用以調和五臟氣機，尤以肝脾（胃）氣機為主。患者因郁久耗傷陰津，因而加用玄參以清熱養陰，麥冬、五味子以養陰、斂陰，三藥合用旨在滋養陰液；炙甘草與上述醋炙藥物聯用，取『酸甘化陰』之義。全方重在疏肝健脾，養陰和胃。
此後裴主任堅持以『逍遙散』為主方加減辨治，直至2019年6月21日，患者肝鬱日久，陰虛生內熱，故舌紅苔黃，脾虛生濕熱，故帶下色黃。裴主任辨證為癭病（陰虛內熱兼脾虛濕熱證），治法以滋陰清熱，健脾化濕為主，及時調整方劑為小柴胡湯加減。方中醋柴胡入肝經，用以疏肝解郁、清泄肝火；黃芩、連翹聯用，以增清熱瀉火之功；以北沙參代替原方中的人參，配伍炙甘草，以滋養肝陰；方中重用炒山藥以補益脾氣；配合厚朴、砂仁，以行氣化濕；姜半夏燥濕化痰。裴主任組方選藥時，往往注重氣機的通暢，因此善用醋鬱金、川芎，二者均入肝經，聯用可增強調暢氣機之功。全方以滋陰清熱為主，健脾化濕為輔，兼以調暢氣機。裴主任認為若陰陽平衡，氣機調和，臟腑功能正常，氣血津液各司其職，人體則『和』。
裴主任臨證擅長『調和』『和解』，認為上方為和解方劑的代表方，具有用藥輕靈、加減靈活、配伍精巧的特點。因此善用上述二方，臨證組方隨症加減，所用藥物價格低廉，所治患者效果顯著，着實體現了『簡便驗廉』的用藥特色。
通過三十餘年的臨床研究，發現臨床上有很多疾病，服用西藥治療時出現嚴重副作用以及不良反應，因此一直致力於探索純中藥治療諸多疾病，如糖尿病、甲亢（亞臨床甲亢）、甲減（亞臨床甲減）、甲狀腺結節、痛風、更年期綜合症、代謝綜合症、多囊卵巢綜合症等，已取得滿意療效，正在進行系統整理及研究。（張澤群 陝西省西安市中醫院）
（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）
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