柔肝要方的臨床應用

在幾十年的臨床工作中，幾經修訂的『柔肝要方』治療因肝陰虛、血虛所致的各種不同疾病取效快捷，（『柔肝要方』發表在【中國中醫藥報】2013年1月28日名醫名方欄目第四版），今將該方的組成意義及不同疾病驗案整理如下。

因肝爲柔髒，其性柔軟，柔：柔軟、柔和之意，是既不剛烈又不強頑，柔和剛是相對應的、協調的，又是相互制約的陰和陽的關係，這樣可以剛柔相濟。『柔肝』之意，具體可以從以下三個方面說明。

肝氣勇善怒、剛強暴躁，有『肝爲剛髒』之說。【素問·靈蘭秘典論】中說：『肝者，將軍之官』，在中醫臨證經常出現的肝陽上亢眩暈症，重則還會出現的肝風內動、角弓反張、四肢抽搐症，還有肝火上炎的目赤紅腫證等。這種性格剛強易怒，觸之即會傷陰、傷血、易怒上火的肝臟，從治療方面看不能應用寒苦直折清火，更不能應用香燥疏肝理氣，所以採用柔肝法，要以柔克剛，這也叫作『剛柔相濟』。

肝歸象於木，木的特徵形象是生長發展。五行學說將人體不同臟腑歸納爲五種特徵的木，火，土，金，水，張景岳在其【類經】中曾說：『肝屬木，木曲直而柔，筋體象之』就因爲這樣，我們制定了要用柔肝之法來順從肝體的曲直之性。吳氏吳瑭治療熱邪深入傷及厥陰（肝）陰血虧虛證，制定了復脈湯，一甲，二甲，三甲復脈湯，其中多以白芍、甘草、干地黃、龜板甘潤存陰，柔肝以治。

肝之母爲腎水，其子爲心火。水爲陰，火爲陽，木介於水火之中，肝以血爲體，以氣爲用，血屬陰，氣屬陽，故有『肝體陰用陽』之說，肝又爲厥陰，其經脈行於人體的胸、脅、腹等陰部，又主藏血，肝之虛證又多見陰虛與血虛，因而稱『肝體陰』『用陽』，是指肝的功能活動是以肝氣爲主，氣又屬陽，其病變多見氣偏盛的氣鬱，氣或橫逆犯脾，或上逆犯首，就因爲肝具有其特有的生理與病理的特徵，所以制訂了這屬陰的肝體，以助陰爲主，而應用柔肝法治療，肝體是得柔和則健無病。

以下爲筆者編寫的柔肝證治歌訣：

肝體陰用陽特徵須記清，

體陰主要是肝內陰與血。

肝氣易鬱結才是指用陽，

或橫逆或化火最易炎上。

陰血兩者肝內總是虧傷，

內外婦科腫瘤常見臨床。

頭痛眩暈耳鳴氣會上揚，

雙眼乾澀重則可成夜盲。

身朝熱手足熱眠不著床，

女子月經量少周期延長。

常痛經血閉或是孕不上，

肝內體用關係而重辨證。

柔肝要方對證才會恰當，

甘溫平養陰血不可寒涼，

終達剛柔相濟才會安康。

幾十年對『柔肝要方』的應用，現作了藥物組成的調整如下：『柔肝要方』藥物組成（劑量爲成人量）爲：山茱萸20g，醋炙龜板20g，黃精15g，熟地黃30g，當歸12g，炒白芍15g，菟絲子20g，炙甘草10g，炒香附12g。

用法：水煎服或共研藥粉做蜜丸。

功效：柔潤肝體以養陰血，調和肝用以舒肝氣。

主治：本方應用非常廣泛，凡是因肝陰虛、血虛所導致的各種病症及腎陰虛所致的各種病症（因肝腎同源，肝腎同治），可包括在內、外、婦、眼及腫瘤的各科疾病，例如：高血壓、低血壓、貧血、各種紫癜、神經衰弱、神經頭痛、眩暈、耳鳴、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、乾燥症候群、乾眼症、眼底出血、月經不調、閉經、痛經、月經過少、不孕症等等。

加減：

偏腎陰虛：頭痛，耳鳴，可加肉蓯蓉、墨旱蓮、川芎、龍骨。

肝血虛至貧血：可加用阿膠、桑葚、川芎。

少寐：心悸加炒棗仁、夜交藤、合歡皮。

腰膝酸痛嚴重：可加川斷、寄生、狗脊、炒杜仲。

如肝腎陰虛又兼有痰濕盛或脾虛濕盛者：可加用炒山藥、蓮子肉、用以化濕不傷陰，養陰又不助濕。

雙目乾澀：加用菊花、枸杞、炒山藥。

典型案例一：柔潤肝陰治身熱

周某：女，45歲，北京市某軍干休所職工，2013年1月7日就診，5年前不明原因發熱，近3個月來加重，曾多次去醫院診治未效，做各項檢查，均未查出器質性病變，診時仍感周身灼熱，體溫正常，上午身熱輕，下午及晚上重，伴有手足心熱重，時有頭暈不清，周身無力，食慾可，二便正常。月經先期，可提前4~5天，色暗紅，第一天血量多，三天淨，平時白帶多，色白，舌質正常，苔薄白，脈沉。

病機：肝陰虛火旺。

治則：柔養肝陰，清降虛火。

處方：山茱萸20g，熟地30g，鱉甲30g，龜板30g，炒山藥30g，澤瀉12g，丹皮10g，地骨皮12g，枸杞子30g，菟絲子20g，女貞子20g，當歸12g，炒白芍12g， 茯苓12g，蓮子肉20g，煅龍牡各30g。7服，水煎服。

2013年 1月21日二診： 服藥後周身發熱明顯減輕，只有隔日下午身熱，片刻及過，頭暈基本消除，前方炒白芍改15g，7劑，水煎服。

2013年1月28日三診： 藥後周身發熱完全消除，其他症狀完全消失，六味地黃丸3盒善後。

典型案例二：柔肝養陰治眼病

張某，女，60歲。2015年12月4日就診。訴2015年11月26日，北京同仁醫院診斷爲雙眼黃斑區異常，眼底出血，色素上皮病變性質，右眼黃斑囊性水腫。刻下：雙眼脹痛，乾澀，頭痛頭暈，視前有白色感，視物看不到整體，只能看到一半，大便正常，小便黃，脈沉細數，望之白睛渾濁不清，眼瞼暗，舌質色紅苔薄白。

診斷：視瞻昏渺（肝陰虧虛，虛火灼絡）。

治則：柔肝養陰，涼血明目。

方藥：龜板30g，熟地30g，山茱萸20g，當歸12g，炒白芍15g，炙甘草10g，菊花15g，枸杞20g，女貞子20g，丹皮10g，三葉青10g。10服，水煎服。

2015年12月15日二診：服藥後雙眼脹痛乾澀，頭痛皆減輕，但視物仍看不到整體，望之白睛、眼瞼、舌質如前，前處方加車前子20g，決明子12g，赤芍12g，水煎，14服。

2016年1月7日三診：服藥後以上各症明顯減輕，視物已能看到整體，但仍有模糊感，效不更方，前方30服。

2016年2月15日四診：藥後各種症狀基本消失，視物已清，仍以前處方30劑，囑湯藥服完後，可再服用杞菊地黃丸。

按語：此病屬於中醫眼科中視瞻昏渺病的範疇，西醫現時尚無特效藥治療。診爲肝陰虛，虛火旺，故應用柔肝要方加減後肝得柔，陰得復，虛火降，故病得臨床治癒。（王玉生 山東省德州市中醫院 劉相君 北京岐黃弘醫堂中醫院 邱奕霏 北京弘醫堂中醫醫院）

（註：文中所載藥方和治療方法請在醫師指導下使用。）